1例肛周朗格汉斯组织细胞增生症病例报告并文献回顾*

裴艳妮，杨巍△，吴丽莉

1上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海201203

2上海中医药大学附属曙光医院病理科 上海201203

朗格汉斯组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种以朗格汉斯细胞（Langerhans cells，LCs）增生为特征的一组病变实体[1]，其具有一系列独特的临床特征，临床表现多样且缺乏特异性，极易误诊。发生在肛周皮肤的朗格汉斯组织细胞增生症较少，现将1例肛周朗格汉斯组织细胞增生症患者的诊治过程分享，以期为肛周朗格汉斯组织细胞增生症的诊断及处理提供参考，报告如下。

1 临床资料

患者女性，43岁，2019年8月6日因“肛周皮损反复不愈1年余”至我院就诊。患者2018年2月22日因“混合痔、肛裂”于当地医院行混合痔、肛裂切除术，术后病理结果提示：“肛痔”痔核病变，局部浅裂伴慢性化脓性炎。术后1个月外出劳累后原肛周创面瘢痕处出现一硬结，大小约1 cm×1 cm，色红，初起不痛，未予重视，后自行破溃，伴有疼痛并反复发作，曾辗转多地多家医院就诊，予以高锰酸钾溶液坐浴、中药坐浴、多种药膏外用均未见明显好转。期间曾于我院就诊，为排除肠道炎症所致创面未愈，医嘱建议患者行肠镜，2018年12月行肠镜提示阴性。后因肛周破溃创面日益增大，遂于2019年7月15日至我院肛肠科门诊就诊，查体见截石位9点位皮肤凹凸不平，予我院自制祛腐生肌红油膏外用1周后未见明显好转，后由门诊收入我院肛肠科。

入院时患者肛周时有疼痛，一般情况可，神清，食欲可，睡眠良好，小便正常，大便每日1次、质软成形。专科体格检查：（1）视诊：截石位8～9点位肛缘处见一4 cm×5 cm溃疡面，表面凹凸不平，未见明显脓性分泌物；（2）触诊：截石位8～9点位肛缘处溃疡面质软，压痛（+），未触及明显皮下包块，无波动感；（3）肛门指检：散在米粒大小肿物；（4）肛门镜检查：截石位1点位、5点位齿状线处各见一灰白色带蒂肿物，大小均约0.6 cm×0.4cm，直肠黏膜色偏红。

入院主要实验室检查：血常规示白细胞5.73×109/L，中性粒细胞3.72×109/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞 1.44×109/L；CEA、AFP、CA50、CA242、CA19-9、CA125、NSE、SCC均正常；肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。入院诊断：肛周慢性溃疡。

排除手术禁忌后于2019年8月7日于针药复合麻醉下行肛周慢性溃疡修复术，术中发现截石位9点位肛周皮肤凹凸不平，范围约4 cm×5 cm，局部见溃疡，截石位1点位、5点位肥大肛乳头。术后予注射用头孢美唑钠抗感染、卡络磺钠氯化钠注射液止血、注射用盐酸丙帕他莫镇痛及红外线照射治疗等，术后切口换药予我院自制红油膏纱条覆于创面，百克瑞纱布外敷。2019年8月16日术后病理提示（如图1、图2）：（肛周）蓝圆细胞恶性肿瘤，免疫组化提示符合Langerhans细胞组织细胞增生症，一侧切缘见肿瘤细胞，其余切缘及基底净，肿瘤细胞：CD68（+）、CD1α（+）、Langerin（+）、S100（+）、Ki-67（50%+）、CKpan（-）、P40（-）、HBM45（-）、Melan-A（-）、CgA（-）、Syn（-）、LCA（-）、MPO（-）、Vimetin（-）、CD31（-）、CD99（-）、MyoD1（-）。故更正诊断：肛周朗格汉斯组织细胞增生症。

因肛周病理提示一侧切缘见肿瘤细胞，故于2019年8月21日于局部麻醉下行慢性溃疡修复术、扩大切除术，术中对截石位9点位创面予扩大切除，范围约6 cm×5 cm。术后行全身PET/CT示：LCH致肛周皮肤溃疡修复术后改变，肛管近开口处及其右旁软组织呈术后炎性增殖改变。扩大切除术后病理提示：（肛门）皮肤溃疡形成伴炎性肉芽组织增生，灶区多核巨细胞聚集，未见明确肿瘤性朗格汉斯细胞残留。免疫组化：（1）B片：CD68（少数+）、CD1α（偶+）、S100（少数+）、Langerin（-）；（2）H片：CD68（少数+）、CD1α（-）、S100（少数+）、Langerin（-）。术后予每日红油膏纱条及藻酸钙敷料换药。患者出院后每周至我院肛肠科门诊复诊1次，2019年10月4日（术后44天）手术创面愈合。笔者通过电话及微信联系患者，得知患者于2019年10月11日至外院（某肿瘤医院）就诊，建议可选择性行放射性治疗，患者及家属表示拒绝，最终未行。

图1 术后病理HE染色所见

图2 术后病理SP染色所见（×10）

2 讨论

LCH病因尚不明确，目前认为有2种发病机制：一为树突细胞的恶性克隆增生[2]；二为抗原提呈细胞与调节性淋巴细胞的免疫调节异常[3]。此外，发病可能涉及到病毒感染、基因突变、吸烟、接触石棉及肿瘤微环境等的影响[4-6]。

临床上主要以单多系统、单多病灶为区分，分为3种类型：L-S（Letterer-Siwe disease）：多系统、多病灶伴器官功能异常，年龄多在1岁以内；H-S-C（Hand-Schuller-Christian diease）：单系统、多病灶，多见于3～4岁小儿；EG（eosinophilic granuloma）：单系统、单病灶，多见于成人及年龄较大儿童[7]。单系统多为低危。多系统分为高危和低危，累及骨髓、肝脏、脾脏者为高危，其余（包括肺脏）为低危[8]。侵犯肝脏和脾脏时，会导致肝功能异常、肝脏肿大甚至肝功能衰竭；侵犯肺脏时会有胸闷、咳嗽甚至气胸；侵犯甲状腺者可表现为钙化灶、结节；骨损害累及颅颌面骨、颞骨、胸椎、腰椎、颈椎；累及垂体可引起中枢性尿崩症；累及眼眶者考虑为横纹肌肉瘤和神经母细胞瘤；侵犯口腔者表现为异常的口腔溃疡、不明原因的腭骨破坏，等等。约33%[9]的LCH病例累及到皮肤，早期主要表现为黄红色丘疹、鳞状病变、瘀斑瘀点等，晚期表现为黄瘤样改变[10]，误诊率较高。

该病的病理基础为免疫表型和功能不成熟的病理性朗格汉斯细胞异常增生，伴有不同数量的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞浸润所引起的组织破坏，行免疫组化标记膜表面表达标记物检查提示CD68、CD1α、ATP酶、S-100蛋白、α-D-甘露糖苷酶、花生凝集素中的2项及以上阳性，其中CD1α为特异性标记[11]。另有其他报道称朗格汉斯素（Langerin）阳性表达对LCH诊断有重要意义[12]，本病例符合CD68（+）、CD1α（+）、Langerin（+）、S100（+），故诊断为朗格汉斯组织细胞增生症。扩大根治术后行PET/CT提示其他部位未累及，故该患者定义为单系统、单病灶型（EG型）。发生在肛周的LCH，需与肛周Paget病、肛周克罗恩病、慢性肛周湿疹、真菌感染及其他恶性肿瘤等相鉴别，主要依据形态、肠镜、活组织检查对其进行明确：肛周Paget病虽然也有红斑及皮肤糜烂，但病理可见Paget细胞可与之鉴别；肛周克罗恩病发病年龄多小于40岁、体型消瘦者，肠镜下表现为炎症性肠病表现，肛周多见肉芽肿样瘘管；可通过是否有浸润性红斑、是否有明显痒感与慢性湿疹相鉴别；其他则依据活组织检查结果。

对于LCH的治疗，目前并无统一方案，临床根据患者所累及的部位及系统制定治疗策略，如单病灶的骨损害可手术刮除，累及淋巴结可单纯切除。治疗方法包括手术治疗、激素治疗、放射治疗、化学治疗、伽马刀、分子靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植等。单发的LCH通常可予以完全手术切除。若仅累及皮肤，可系统使用长春新碱和糖皮质激素治疗，另有研究表明沙利度胺在治疗LCH中取得满意的疗效[13]。研究表明，放疗是控制LCH局部病灶的有效治疗手段，成人局部控制率达到100%[14]，成人10年生存率可达到86%[6]。但目前放疗的剂量问题仍然存在争议，还需考虑到放疗不良反应，包括放射性直肠炎、皮肤黏膜损伤、骨髓抑制等的发生。患者至外院就诊，也曾医嘱建议性放射性治疗，但由于患方原因未行该治疗。

基于本病例，笔者团队认为：（1）对于迁延不愈的术口，需多加注意完善检查以更好查找原因，该患者肛周长期溃破，迁延1年余，使用多种祛腐、生肌方法均不奏效的情况下，可完善相关检查，如肠镜明确是否有结肠炎症性疾病的可能；（2）应注重病史信息采集的完整性与有效性，对于病变在特殊部位（如肛周）的患者，其主观感受及客观症状均需要重视，以免误诊漏诊；（3）肛周疾病手术后重视活组织检查，明确诊断以指导后续治疗；（4）对于少见、罕见疾病，多学科协作的诊疗决策将有助于患者获益更多。