葛根汤辨析及在眼科临床上的运用

邱礼新，于静

《伤寒杂病论·太阳病篇》的重要方剂“葛根汤”是历代经方医家最为常用的经方之一。然而对于葛根汤证病机的解读，大都阐述的不够清晰、透彻和准确，有些经方大家的观点甚至会相互矛盾，这也影响了葛根汤在临床上的广泛运用。

在探讨葛根汤之前，先了解一下它的“近亲”—“桂枝加葛根汤”，《伤寒论》第14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”药物组成有葛根三两、桂枝三两、芍药三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚。桂枝加葛根汤，是桂枝汤的加减应用，临床表现为桂枝汤证基础上加上“项背强几几”。桂枝汤加一味葛根，疏通项部、背部足太阳膀胱经的经络，补充足太阳膀胱经及相应部位（主要是项背部）的津液。而葛根汤的组成则是在桂枝加葛根汤的基础上，加一味麻黄（三两）。但就因为多了这一味麻黄，整个方子的功效与“桂枝加葛根汤”相比，却发生了巨大的变化，治疗疾病的范围要广泛得多。

笔者通过对历代经方家关于葛根汤相关论述的学习，结合多年临床的运用与反复思考，对其功效逐渐有了明确的认识，并广泛地运用到眼科临床实践中加以验证，有了一定的心得体会，与各位同道交流。

1 葛根汤两种解读之辨析

《伤寒论》中关于葛根汤的论述，第三十一条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。第三十二条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”葛根汤一方由葛根四两、桂枝二两、芍药二两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄三两组成。第三十三条云：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，药物由葛根四两、桂枝二两、芍药二两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄三两、半夏半升组成。第三十四条云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。

整理分析既往对于葛根汤的解读，主要分为两种：观点一，认为葛根汤对比桂枝加葛根汤，加了一味麻黄，说明体内有郁热存在。葛根汤中麻黄的作用是开表实、散郁热，类似麻黄汤、大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤中麻黄的作用［1-4］。以至于临床医生形成思维定式，方药中一见到麻黄，则认为该药“开表实散郁热”的功效，不知道麻黄与其它药物配伍不同，其作用、作用点都会不同，否则如何理解例如阳和汤中麻黄的作用。一位国内著名的经方学者，把葛根汤证的患者的体质，归纳总结为：体格强健，肌肉厚实，脉象有力，体力劳动者或青壮年多见；面色黄暗或暗红，皮肤粗糙干燥，背部及面部多痤疮，甚至虎背熊腰［5］。观点二，认为葛根汤证是由于风寒或风寒湿通过足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络侵入体内，亦可进一步内陷入里，致脾胃失常，出现“自下利”。也有的认为是足太阳、足阳明二经合病，正气外出抗邪，致脾胃更加虚弱而出现“自下利”［6-7］，这与第一种解读是完全相反。临床上发现，尽管葛根汤证多无汗、少汗，但大多数患者并非“体格强健、肌肉厚实”之人，临床上可有发热，但也不一定有发热状，且此类发热也不是由于皮肤致密而致的“体内蕴热”。故观点一中的理解，可能是因为有方中有麻黄，便将葛根汤证归为麻黄汤证、大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤的一类，其实没有真正理解葛根汤证的病机，并不符合临床观察；观点二与临床较为吻合，但对葛根汤证病机，多缺乏更深入的阐述。

2 葛根的四个功效

葛根汤以葛根命名，可见葛根的重要性。但对于葛根的功效，说法很多：升阳、祛风、清热、散寒、升津、生津、升清、止泻、解肌、通络、除湿等，有的功效还互相矛盾。笔者通过临床实践，总结葛根有四个主要功效：（1）疏通经络：疏通足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络；（2）补充津液：葛根从小肠内提取津液，直接补充太阳膀胱经、足阳明胃经经络中的津液，同时也能补充、濡养经络相对应部位的皮肤、肌肉、腠理、筋骨、汗孔、血管。葛根虽为藤本植物葛的根茎，但葛的枝叶向上攀爬、蔓延的能力极强，生长最旺盛时，每天能生长30 cm 之多；（3）固护卫气（修补漏洞）：葛根能疏通经络、补充津液，当津液已正当占位时，则正气内守，邪不可干，漏洞自补，也自然能修补足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络上面出现的漏洞。风为先导，百病之长，风寒、风湿、风热之邪，可以从足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络上的漏洞进入体内。平素脾胃有寒湿之人，风挟寒湿之邪与其同气相吸，从足太阳膀胱经、足阳明胃经经络漏洞进入体内，形成第三十一、三十二条的葛根汤证，及第三十三条的葛根加半夏汤证；平素脾胃有湿热之人，风挟湿热之邪与其同气相吸，易形成第三十四条的葛根黄芩黄连汤证；（4）透热：葛根本身清热能力并不强，只能称其为“透热”，需要配合清热的药物一起运用。如葛根黄芩黄连汤中的葛根配黄芩、黄连，柴葛解肌汤中的葛根配石膏。葛根汤中的四两葛根主要是发挥前三个功效。方中三两生姜、二两甘草及十二枚大枣则是健脾和胃的经方基本配伍，重点在于对麻黄、桂枝、芍药功效的解读。方中麻黄、桂枝，与麻黄汤中的麻黄、桂枝用法用量完全一致，但是麻黄汤中麻黄、桂枝是与杏仁进行配伍，杏仁虽有降肺气的作用，但是其也有较强的宣发（向外开）的作用，这一作用将麻黄的作用位点“明确地”定位在人体表皮层，麻黄辛温之性，可打开因外感风寒之邪侵袭而更加致密的肌肤腠理，协同杏仁将肺内郁热向外发散。相类似的经方还有麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤等，都是由于其它药物的“向外开”的作用，将麻黄的作用部位定位在人体表皮层，令其在表皮层发挥本身具有的辛开的作用。而葛根汤中的麻黄、桂枝则是与芍药配伍，芍药的内敛之力，将麻黄、桂枝拉入到人体的肌肉腠理层，来辛温通络，散寒除湿。

3 葛根汤的病机

关于葛根汤证的病机通过以方测证的方法推断，其病机应是风挟寒湿之邪，通过足太阳膀胱经、足阳明胃经的漏洞，进入人体的肌肉腠理。湿性粘滞，故表现为“无汗”；肌肉腠理层因寒湿浸滞，出现营卫不调状态，故表现为类似桂枝汤证的“恶风”。足太阳膀胱经经络不通，津液不足，不能充分濡养经络所主部位的皮肤、肌肉、腠理、筋骨、汗孔、血管，故表现为“项背强几几”“脾主肌肉”，肌肉腠理层与人体脾（胃肠）的联系最为密切，当肌肉腠理层的寒湿过多，就直接进入人体胃肠，进入肠道则出现“自下利”，进入胃则出现“干呕”之症。而对于“自下利”“干呕”这一系列脾胃寒湿症状，“葛根汤”相较“桂枝去桂加茯苓白术汤” 是有所不同的，二者虽均治太阳病，都可具发热、无汗、项痛，其病机都是脾（胃肠）与肌肉腠理有寒湿，但“葛根汤证”的寒湿，主要浸滞在肌肉腠理层，少部分进入脾（胃肠）之中，故主要表现为肌肉腠理层的症状，兼有脾（胃肠）的症状。治疗的作用点在肌肉腠理层，肌肉腠理层的寒湿祛除，则脾（胃肠）之寒湿自除；而“桂枝去桂加茯苓白术汤证”，主要是脾（胃肠）有寒湿或水湿，健运失常，兼有肌肉腠理层的寒湿或水湿浸滞。去掉桂枝的“向外开”的作用，白芍将作用点，直接从原来的肌肉腠理层，向内拉至脾（胃肠）之部位，加上茯苓、白术祛除脾（胃肠）之寒湿或水湿，则肌肉腠理的寒湿或水湿自除。

综上所述，“葛根汤证”的病机：风邪挟寒湿之气，通过足太阳膀胱经、足阳明胃经上的漏洞，进入肌肉腠理层。寒湿浸滞在肌肉腠理层，出现“无汗恶风，项背强几几”。由于脾（胃肠）主肌肉，部分寒湿也可能进入脾（胃肠），在肠则“自下利”，在胃则“呕”。

4 葛根汤主证及治疗范围

“葛根汤证”病性应为寒湿浸滞。寒湿浸滞在足太阳膀胱经、足阳明胃经所主导的肌肉腠理层，也影响到与肌肉腠理层密切相关的筋骨、关节、汗孔、血管、神经、器官、脏腑等，致经络不通，津液（也可称之为清阳、气血、精气）不足、不升，出现各种病变。葛根汤主证包括：（1）无汗或少汗，身体恶风或怕冷；（2）头晕或头昏；（3）身体低功能状态；（4）眼眶、前额、巅顶、枕部、项部紧张、胀痛、僵硬；（5）大便偏溏稀，但不同于理中汤、四逆汤那么“下利清谷”般的泄泻，也不同于葛根黄芩黄连汤证大便粘滞秽臭，肛门灼热不爽。葛根汤治疗作用点主要在肌肉腠理层，以散寒除湿，辛温通络，升津舒经。

根据以上特点，葛根汤诊治范围非常广泛如：（1）头面部疾病：面瘫、面肌痉挛、三叉神经痛、下颌关节紊乱综合征、面部痤疮、各种面部皮肤炎症、眩晕、高血压病、各种脑血管疾病等；（2）五官科疾病：过敏性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、突发耳鸣、眼肌痉挛、眼肌麻痹、干眼、视疲劳、眼底出血、青光眼、视神经及视网膜病变等。（3）躯干疾病：斜颈、落枕、颈椎病、背肌痉挛、背部痤疮、腰间盘突出、腰痛、下肢弛缓无力等。（4）其它：感冒、胃肠功能紊乱、下利泄泻、身体低功能状态、月经不调、女性性欲低下、不孕不育、老年女性尿失禁等［8-9］。

5 病案举隅

5.1 病案一

张某某，女，56 岁。2016 年3 月7 日。双眼怕光、干涩、睁眼困难，常欲闭目5～6 年。5～6 年前无明显诱因，出现上述症状并逐渐加重，当地眼科诊断“双眼干眼”，予双眼“人工泪液”点眼效果不佳。眼科检查：双眼视力1.0。双眼睑伴肌肉偶见不自主抽动，双眼睑结膜轻度充血，角膜透明，虹膜纹理清晰，前房深度正常，晶体未见明显混浊，瞳孔正圆，对光反应正常。眼底检查未见明显异常。眼压，右眼12.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,左眼11.6 mm Hg。吸墨试验I：右眼5 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。刻下症：平素身体怕冷，颈部后部及肩部经常紧张强直，出汗少，脉象偏紧。西医诊断：（1）双眼干眼；（2）眼睑痉挛。中医诊断：双眼白涩症。处方：葛根12 g、生麻黄9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、生姜9 g、大枣12 g、炒甘草6 g、川芎6 g，14 付水煎服。

二诊：2016 年3 月21 日。双眼怕光、干涩、睁眼困难、常欲闭眼症状消除。身体怕冷，颈部后部及肩部经常紧张强直明显改善。停服中药。

按语：本病多见于40～60 岁的女性，在临床上多按照干眼治疗，也有部分患者合并“面肌痉挛”，予以肉毒素注射治疗，均效果不佳或症状反复。《黄帝内经》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目为之精”，若寒湿之邪占据头目，五脏六腑之精气不能沿着经络正常上达、濡养于目，则会出现各类眼部症状。也常伴有前额、巅顶及枕、项、背部的胀痛、紧张、僵硬，运用葛根汤强行祛除寒湿之邪，疏通经络，则五脏六腑之精气，自然能沿经络正常补充、濡养于头目、面、枕、项及背部，则各类不适症状消除或改善。

5.2 病案二

刘某，男，29 岁。初诊：2017 年7 月18 日。左眼视力突然下降22 d。病史：2017 年6 月26 日，早晨跑步出大汗后用冷水洗澡，2 h 后即出现头昏、头痛，左眼视力明显下降。当地医院病志记录：“视力，右眼0.6，矫正1.0，左眼，眼前指数，矫正不提高。双眼前节均无明显异常。眼底检查：左眼视盘边界不清，色红；视网膜静脉迂曲扩张，视盘上、下方沿着视网膜静脉，可见散在火焰状出血。视网膜水肿，可见散在棉絮斑改变，黄斑区点状渗出，中心凹反光消失。眼底荧光血管造影检查：早期视盘边界不清，表面毛细血管扩张，晚期高荧光渗漏；视网膜静脉迂曲，末梢小血管异常扩张伴荧光渗漏；晚期静脉管壁轻度染色。”诊断：“左眼视网膜中央静脉阻塞”，患者初发病时测血压160/120 mm Hg，当地医院予以降血压药物口服（具体不详）。由于血压控制不理想，波动较大，西医虽考虑眼底病变为炎症所致，但一直未贸然予以激素类药物治疗。头部CT 检查无异常。期间予以左眼抗VEGF 治疗1 次，眼底出血吸收，但视力提高不明显，寻求中医治疗。眼科检查：视力，右眼0.6，矫正1.0，左眼0.01，矫正不应。左眼视网膜静脉迂曲扩张，视盘下方散在条状出血，视盘上下方可见散在絮状渗出，黄斑区可见点状渗出，中心凹反光不清。刻下症：头昏、后枕部酸痛、项强，傍晚（17～19 时）时身体困倦不堪。汗多怕热，晨起大便溏稀，吃饭、睡眠、体力均可。脉弦紧。西医诊断：（1）左眼视网膜中央静脉阻塞；（2）双眼屈光不正。中医诊断：左眼暴盲。处方：葛根15 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、生麻黄6 g、大枣12 g、炙甘草6 g，14 付水煎服。

二诊：2017 年8 月3 日。左眼视力明显提高。头昏、后枕部酸痛、项强、大便溏稀、17～19 时身体困倦均明显改善。高血压控制良好，目前已停服降血压药物。眼科检查：视力，左眼0.7，矫正1.0。左眼底静脉迂曲扩张明显改变，视网膜出血基本吸收，仅视盘下方散在点状渗出，黄斑区中心凹反光可见。处方：上方桂枝改15 g，10 付水煎服。

三诊：2019 年8 月27 日（发病2 年后），左眼视力正常。眼科检查：左眼0.7，矫正视力为1.0，双眼底检查无明显异常。自述二诊中药服10 剂后，视力完全恢复。未做其它（包括眼底激光）治疗。

按语：从发病诱因来看，患者在大量运动后，肌肉腠理层汗孔呈开泄状态，当时用冷水洗澡，是明显的寒湿浸滞在足太阳膀胱经、足阳明胃经的经络，并通过其经络上的漏洞以及开泄状态下的汗孔，寒湿进一步浸滞在肌肉腠理层，出现相应的症状：头昏、后枕部酸痛、项强。也通过足太阳膀胱经，波及到与其相表里的肾脏，出现17～19 时（肾经主时）身体困倦不堪。部分肌肉的寒湿进入胃肠道（脾主肌肉），出现下利。寒湿浸滞在肌肉腠理层，压迫并进入其中的血管内，使血管紧张挛缩，出现血压骤然升高，进一步带来视网膜静脉血管的迂曲、痉挛、阻塞、破裂、出血、渗出。从这个病案，也可以理解，为什么葛根汤亦能广泛地运用在脑血管疾病的中医治疗当中。本例患者发病22 d 后前来就诊时，虽然左眼视网膜出血大部吸收，但视力提高不明显。考虑为头目仍有寒湿浸滞，清阳不能上升荣养于目，则神光不现。

治病必求于本。运用偏辛温的葛根汤，强行祛除体内及头面部肌肉、腠理、汗孔、血管（包括眼部血管）内的寒湿，促使“清阳得升”，上荣于目，视力恢复。这是从眼病的“本”着眼，虽“见血不治血”，也能取得很好的治疗效果。本例患者虽有“汗多怕热”症状，与葛根汤原文“无汗恶风”不符，但本病从其明显的发病诱因及其它症状上考虑，一定是寒湿浸滞肌肉腠理层所致，所以还是选择了葛根汤，只是将生麻黄的用量减少改为6 g,并相应增大桂枝、炒白芍的用量，取得较好的临床疗效。

图1 患者刘某中医辨证治疗前后眼底图。1A 2017 年6 月26 日图（初发病在当地医院拍摄的眼底照片）。左眼视网膜火焰状出血累及黄斑区，伴棉绒斑，视网膜经脉迂曲、怒张，黄斑水肿。1B 2017 年7 月18 日（初诊拍摄的眼底照片）。左眼视网膜出血较A 图明显吸收，残存少量出血及棉绒斑，视网膜静脉稍显迂曲，静脉怒张明显好转，黄斑区水肿、渗出。1 C 2017 年8 月3 日，左眼视网膜出血基本吸收，残存少量渗出，黄斑区水肿吸收。1D 2019 年8 月27 日，左眼眼底未见明显异常

6 小结

综上所述，葛根汤证的病机是寒湿浸滞在足太阳膀胱经、足阳明胃经所主导的肌肉腠理层，也影响到与肌肉腠理层密切相关的筋骨、关节、汗孔、血管、神经、器官、脏腑等，致经络不通，津液（也可称之为清阳、气血、精气）不足、不升，出现各种病变。其辨析点是对葛根汤中麻黄作用的认识：葛根汤中的麻黄，并不同于麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤等方剂中麻黄“开表实散郁热”，而是由于芍药的内收作用，使麻黄的作用点从表皮拉入肌肉腠理层，与桂枝共同在肌肉腠理层温散寒湿。配合葛根、大枣、生姜、炙甘草，以升津舒经，温散寒湿。

以上是笔者对葛根汤证病机的认识和运用体会，希望能为眼科同道对葛根汤的临床运用提供借鉴与参考。