4例新冠病毒肺炎患者好转后再发热原因分析

刘丽菲

[内蒙古包头市国药北方医院(包头医学院第三临床学院)呼吸与危重症医学科，内蒙古 包头 014030]

1 病例一资料

患者，罗XX，男，36岁，2020年1月30日因“发热咳嗽8 d”入院。患者8 d前无明显诱因开始出现发热，体温最高38.6 ℃，伴有咳嗽，胸闷。无头晕头痛，无恶心呕吐，无心悸胸痛。无腹痛腹泻。在家中自行隔离休息，口服退烧药物，具体不详，症状无明显缓解。就诊京山仁和医院发热门诊，1月23日肺CT见左肺下叶感染性病灶。门诊以肺部感染收入院。自发病患者精神、睡眠一般，大小便正常。体力、体重无明显变化。患者既往无高血压糖尿病史，无冠心病等慢性疾病史，无肝炎结核病史，否认外伤及手术史，否认药物过敏史。患者2020年1月21日自武汉返回京山，无其他家属出现发热及上呼吸道症状。体温37.5 ℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg ,经皮血氧饱和度91%,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未听诊，心律齐，腹软，双下肢不肿。实验室检查回报见呼吸道病原体检测阴性，CRP11.8 mg/L，血常规淋巴细胞：0.9 G/L。降钙素原0.05 ng/mL,1月23日肺CT考虑病毒性肺炎可能。故入院1月30日给予注射用重组人干扰素500万单位+生理盐水2 mL，2次/d,雾化吸入，莫西沙星注射液0.5 g，1次/d静点，克力芝2粒，2次/d口服。2月3日因患者有痰不易咳出加氨溴索注射液30 mg，1次/d静点，连花清瘟胶囊4粒3次/d口服。期间患者两次核酸检测阳性，明确新型冠状病毒诊断。患者经上述治疗后体温控制,症状好转，复查肺CT较前吸收好转。2月11日患者再次发热，并连续3日体温均为37.5 ℃～37.8 ℃。2月13日加用头孢曲松注射液3.0 g,1次/d 静点。2月15日三天后患者体温无变化。追问病史，患者1年前曾有肺结核病史，自11日以来患者发热均为午后低热，并伴有盗汗乏力。考虑患者结核复发不除外。期间患者血常规检查未见异常，C反应蛋白检测及降钙素均正常范围，反复行痰查结核菌阴性。2月16日开始给予诊断性抗结核治疗。5 d后患者体温控制，盗汗乏力症状较前明显好转。

2 病例二资料

患者，范xx，女，54岁，2020年1月30日主因咳嗽7 d发热3 d入院。患者于3 d前开始出现发热，体温最高38.6 ℃，伴有畏寒，全身乏力。无头晕头痛，无恶心呕吐，无心悸胸痛。无腹痛腹泻。在家中自行口服退烧药物，抗炎药物，具体不详，症状无明显缓解。为求进一步诊治，就诊京山仁和医院发热门诊，肺CT见右肺上叶下叶及左肺散在斑片状及片状磨玻璃影。门诊以肺部感染收入院。患者既往体健，无武汉旅游史，无其他家属出现发热及上呼吸道症状。入院后考虑患者为新型冠状病毒肺炎疑似诊断。1月30日开始给予注射用重组人干扰素500万单位+生理盐水2 mL，2次/d雾化吸入，莫西沙星注射液0.5 g,1次/d静点，甲强龙40 mg,2次/d静点，奥美拉唑注射液40 mg,1次/d静点。2月2日甲强龙针40 mg,1次/d 静点, 2月4日停甲强龙针静点。停用糖皮质激素后患者病情平稳。2月7日停用莫西沙星注射液静点。期间实验室检查回报见，患者新型冠状病毒核酸检测阳性，患者血淋巴细胞比例明显减低0.61 G/L。余实验室检查未见明显异常。新型冠状病毒肺炎诊断明确。经治疗后复查肺CT患者双肺感染病灶明显吸收好转。停药后第 4 d，于2月11日患者再次出现发热，体温最高达38.1 ℃。并再次出现咳嗽咳痰。复查血常规淋巴细胞，中性粒细胞均正常范围，但患者C反应蛋白及降钙素均有轻度升高。故考虑患者细菌感染可能，因当时条件未能行细菌学相关检查，给予头孢曲松注射液抗炎治疗一周，患者体温逐渐控制，患者症状好转出院。

3 病例三资料

患者，唐xx，女48岁。2020年2月6日入院，主因发热10 d，咳嗽4 d，患者1月27日开始无明显诱因出现发热，体温最高达39.4 ℃，伴有畏寒，寒战。有咳嗽，咳痰，无咯血盗汗，无胸闷心悸。无恶心呕吐。2020年2月2日行肺CT检查见双肺感染性病变，纵膈淋巴结部分稍增大。未治疗，症状逐渐加重。体温持续38.5 ℃以上。咳嗽，喘气明显。体力明显下降，活动后明显。于2月6日住院治疗。患者2020年1月27日自武汉回京山市，无禽类接触史，否认高血压，糖尿病史，无心脏病病史，否认感染结核等传染病病史。否认药物过敏史。入院后体格检查见T 38.5 ℃，血压101/42 mmHg，P 85次/分，呼吸23次/分，经皮血氧饱和度93 %，神志清楚，精神差，无口唇发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩痛，四肢活动自如。生理反射正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。入院后考虑新型冠状病毒肺炎疑似病例。于2月6日给予重组人干扰素500万单位+生理盐水2 mL，2次/d雾化吸入，莫西沙星注射液0.5 g,1次/d静点，甲强龙注射液40 mg ,2次/d 静点, 克力芝2粒，2次/d口服,(2月7日—2月10日)甲强龙针80 mg,1次/d 静点,加阿比多尔颗粒 3 g,2次/d口服,加头孢哌酮钠舒巴坦钠4 g,1次/d静点。2月13日加清肺排毒汤1袋,3次/d口服。患者经过治疗，气短症状好转，患者氧合指数均大于300，患者持续低热。体温多于37.6～37.9 ℃之间。经过抗炎治疗效果不佳。并患者反复肺CT检查见患者双肺纤维化明显，肺部病灶吸收缓慢，患者反复核酸检测均转阴。故考虑患者持续低热与肺纤维化病灶吸收相关，给予小剂量糖皮质激素口服规律减量，患者好转出院。

4 病例四资料

患者，汪x，男，66岁，于2020年2月6日因发热12 d入院。患者于1月15日开始出现咽痛不适，1月26日开始出现间断发热，体温最高38.6 ℃，伴有咳嗽，无痰。无寒战，无咯血胸痛。院外患者口服克力芝、阿比多尔，症状无缓解，患者仍持续发热，并出现活动后气短，故来京山同仁医院行肺CT检查见双肺感染，收入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服缬沙坦片，血压控制较好。患者长期于武汉居住，2020年1月20日自武汉来到京山，无禽类接触史。否认肝炎结核病史，磺胺类药物及去痛片过敏史。入院后查体T 38.6 ℃，血压159/100 mmHg，P82次/分，呼吸19次/分，经皮血氧饱和度96 %，未见明显阳性体征(未听诊)。入院后考虑新型冠状病毒肺炎疑似病例。于2月6日给予重组人干扰素500万单位+生理盐水2 mL，2次/d雾化吸入，克力芝2粒，2次/d口服, 阿比多尔颗粒3 g,2次/d口服，左氧氟沙星片0.6 g,1次/d口服。因患者持续发热2月10日加甲强龙针40 mg,2次/d 静点,2月12日减量为1次/d，2月14日停用甲强龙注射液静点。停用甲强龙注射液后患者再次出现发热，体温波动于38 ℃，实验室检查反复核酸检测阳性，余实验室检查未见异常，血白细胞，C反应蛋白，降钙素均正常范围，肺CT表现较前吸收好转，故未调整治疗观察。2月24日患者仍发热，故加用哌拉西林他唑巴坦注射液抗炎治疗，体温仍未控制。并于3月1日复查肺CT见患者右肺中叶新发病灶，考虑病毒性肺炎可能性大。并患者持续多次核酸检测均为阳性，故患者体温控制不佳考虑患者病毒清除较慢。停用抗炎药物，继续干扰素雾化，并给予丙种球蛋白静点，患者体温控制，肺部病灶好转出院。

5 讨论

在湖北，今年1-2月份新型冠状肺炎患者较多，期间有一些患者如上述四例患者一样，经过肺CT及病毒核酸检测明确新型冠状病毒肺炎诊断，期中有轻症也有重症。经过对症支持，抗病毒及中药治疗后患者病毒核酸检测转阴，肺部病灶有所吸收好转情况下，但于住院期间再次出现发热或持续低热。并呼吸道症状反复。分析原因是多样的，复杂的：(1)病毒性肺炎后患者免疫力下降，继发感染可能。如甲型流感患者感染后金黄色葡萄球菌感染多发。当然目前为春季流感及其他病毒性上呼吸道感染高发季节，患者有再发其他病毒性上呼吸道感染可能。病例2患者考虑为病毒感染后的再发感染所致再发热，虽然给予头孢曲松抗炎治疗好转，但患者肺CT未见新发感染病灶，无病原学检查结果支持，故患者不除外其他呼吸道病原体特别是其他呼吸道病毒感染所致发热可能。(2)重症，危重症患者使用糖皮质激素后，既往肺结核患者随免疫力下降，激素使用，结核复发可能。病例1患者考虑结核复发所致发热，经诊断性抗结核治疗后体温控制。(3)患者病毒感染后可能留下严重肺间质纤维化表现，肺部影像学吸收缓慢，甚至出现机化性肺炎表现，故患者持续低热。如病例3，经小剂量强的松片口服后病情好转。(4)当然第四种情况是最复杂的，患者于病情好转后2周甚至更长时间再次出现新发病灶，并患者核酸检测持续阳性。说明新型冠状病毒同我们既往所知的流感病毒是不同的，它的潜伏期更长，病毒清除也更缓慢。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病毒的特征性表现，因为我们对它缺乏全面深入的了解，所以造成了患者病情反复迁延。研究发现病毒性肺炎死亡患者CD3+ T细胞、CD3+CD4+ T细胞、CD3+CD8+ T细胞绝对计数水平均明显降低，因此细胞免疫功能降低，可能导致病毒清除不彻底而发生“复发”并在很大程度影响病情进展。这些 “复发”的患者通常高龄、免疫功能差，有较多合并症。还有就是重症，危重症患者在初期治疗使用全身糖皮质激素抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症，但激素治疗后患者免疫受损，带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测“复阳”。

面对一种新型的病毒，有太多的不确定性，在不断的临床摸索过程中，我们不断的认识并熟悉了解它。在人类与病毒抗争的数百年来，人类不断的努力，但是病毒也在不断的变化。随着病毒的不断演变人类所面临的挑战越来越大。随着新型冠状病毒在全世界范围内的流行，我们对新型冠状病毒将会有更多的了解。