超声引导下前锯肌平面阻滞对保留自主呼吸的胸腔镜手术术后镇痛及应激反应的影响

刘苹 吴茜 王思桦 姚尚龙

非气管插管胸腔镜手术能够避免双腔支气管插管和机械通气相关并发症[1]。超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)是一种新的局部麻醉技术，能够阻滞肋间神经的外侧皮支(T2～T9)，提供良好的前外侧胸壁镇痛效果[2]。该神经阻滞法安全有效、起效快速、并发症少。我们探讨SAPB联合喉罩应用于保留自主呼吸胸腔镜手术的围术期应激反应及术后镇痛的影响。

对象与方法

一、 对象

2018 年6月～2019年6月我院择期行单孔胸腔镜下肺叶切除术病人60例。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级; 体重指数(BMI)≤28 kg/m2;困难气道分级(Mallampati分级)Ⅰ～Ⅱ级; 禁烟2周以上; 排除标准：对罗哌卡因过敏，合并严重的通气功能障碍，严重肝肾功能异常，合并严重糖尿病和患侧外伤或手术史。按照随机数字表法将60例病人分为前锯肌平面阻滞联合喉罩保留自主呼吸麻醉组(30例，C组)和双腔管气管插管全麻组(30例，N组)。本研究经我院伦理委员会批准，病人家属签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉及手术方法：病人入室后建立静脉通路，监测心电图、脉搏氧饱和度，行桡动脉穿刺测有创动脉压。C组病人在清醒状态下行超声引导下前锯肌平面阻滞，麻醉诱导采用丙泊酚及瑞芬靶控输注，术中全凭静脉维持，行麻醉诱导后顺利置入4号双管喉罩，保留自主呼吸。术者进胸后局部胸膜喷洒利多卡因行表面麻醉并进行胸腔内迷走神经阻滞。N组病人诱导采用丙泊酚及瑞芬靶控输注，经口明视插入相应型号双腔气管导管。定位准确后连接麻醉机行机械控制通气，术中全凭静脉维持。两组病人围术期均连接Narcotrend脑电意识深度监测系统(MT MonitorTechnik Gmb H&Co.KG，德国)监测麻醉深度，维持NT值40～64[3]。手术结束后停麻药，接静脉病人自主镇痛(PCA)镇痛泵。镇痛泵设置：舒芬太尼2 μg /kg+100 ml生理盐水，负荷剂量3 ml，背景剂量2 ml/h，锁定15分钟。

2.观察指标：分别于麻醉诱导前(T1)、手术开始后10分钟(T2)、手术开始后30分钟(T3)、手术结束后10分钟(T4)检测两组病人血糖、去甲肾上腺素和肾上腺素浓度。记录两组病人术中丙泊酚和瑞芬太尼总量，苏醒时间，术后首次排气和排便时间、住院时间，术后24小时PCA舒分太尼用量及PCA按压次数，术后24小时静息时的视觉模拟评分(VAS)。

三、统计学分析

结 果

1.两组病人性别、年龄、体重、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

2.两组病人激素水平比较见表2。与T1、T2、T3 时比较，两组病人在T4 时的血糖、去甲肾上腺素、肾上腺素的浓度均升高，差异有统计学意义(P<0.05);C组T4时血糖、去甲肾上腺素、肾上腺素的浓度均低于相同时间点的N组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人激素水平比较

3.两组病人丙泊酚和瑞芬太尼的用量及术后恢复情况比较见表3。C组术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组手术后病人苏醒时间、首次排气时间、排便时间、住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组术后24小时PCA舒分太尼用量及PCA按压次数情况比较见表4。与N组比较，C组病人术后24小时PCA舒芬太尼用量及PCA 按压次数均显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人麻醉药物的用量和苏醒时间比较

表4 两组术后PCA舒分太尼用量及PCA按压次数比较

5.两组术后镇痛效果比较见表5。C组病人术后2、4、6 、12、24小时时VAS评分均明显低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组术后镇痛效果VAS评分情况

6.两组不良反应比较：C组术后恶心呕吐发生率为7.5%，N组12.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组病人均无局部麻醉药物中毒、出血、感染等并发症。

讨 论

有研究证实，保留自主呼吸的胸科手术，不仅术后镇痛良好，而且避免了双腔支气管的长时间机械通气带来的并发症以及肌松药相关的不良反应，可促进术后快速康复。要实现保留自主呼吸的胸科手术，有效的局部或区域神经阻滞至关重要。Blanco等[2]首次提出SAPB。SAPB有别于其他胸壁区域阻滞。SAPB通过在前锯肌表面或深部间隙注入局麻药，沿肋间神经外侧皮支浸润而非直接阻滞肋间神经[4]，同时浸润胸背神经及胸长神经[5-6]，达到前外侧胸壁镇痛效果。SAPB 操作简便，超声辅助技术的应用使得SAPB 的安全性和有效性得到很大提高，可获得良好的胸部手术镇痛效果。

血糖、去甲肾上腺素、肾上腺素浓度的变化可反映机体应激反应的强度[7]。本研究中两组病人术后10分钟C组病人激素水平低于同时间点的N组，差异有统计学意义，说明SAPB 应用于保留自主呼吸胸腔镜肺叶切除术有利于抑制应激反应。本组病例均为单孔胸腔镜下单侧肺叶切除术，手术疼痛刺激强度相同，主要表现为胸腔镜手术切口处的疼痛与感觉异常[8]。相同的麻醉深度下，与N组相比，C组病人术中的麻醉药物的用量显著减少，麻醉苏醒时间也明显缩短。术后病人VAS 评分相比N组更低，24小时PCA用药增加量少于N组，提示术中SAPB不但可以减轻手术中切口疼痛，还可以减少术后切口疼痛，提高术后舒适度，与宗雨等[9]及Khalila等[10]报道结果一致。本研究中C组的病人术后手术切口疼痛缓解，可早期下床活动，且术中不使用肌松剂，病人可更快恢复胃肠功能，从而缩短住院时间，改善术后短期和远期恢复。

目前，对于SAPB的局部麻醉药物种类、浓度及药物容量并没有统一的标准方案。胸科手术切口可能会干扰阻滞的水平及药物的分布，是否存在高平面局部麻醉的不良反应，对呼吸是否有影响仍需进一步观察。 综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞联合喉罩在保留自主呼吸的胸腔镜手术中，能有效抑制围术期应激反应，为胸腔镜手术提供良好的术后镇痛，降低术后镇痛药物的使用，缩短麻醉苏醒时间和住院时间，促进术后康复。