开腹与腹腔镜脾切除分别联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的临床疗效分析

张华国 郭云虎

肝硬化的临床表现分为代偿期和失代偿期，代偿期会出现轻度乏力、腹胀、轻度黄疸等；失代偿期则会出现有肝功能损害及门静脉高压症候群[1]。失代偿期门静脉血液回流受阻，会出现门静脉高压的症状，重者出现肝肾综合征和癌变衰竭而死亡[2]。脾切除联合贲门周围血管离断术是目前针对肝硬化门静脉高压治疗的常用方案。传统开腹存在较大的手术风险，术后出血率较高且需再建立食管胃底侧支循环[3]。腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术恢复快、创伤小。本研究旨在对比开腹与腹腔镜脾切除分别联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压临床效果。

对象与方法

一、对象

2016年5月至2019年3月于本院收治的肝硬化门静脉高压症病人100例，将其随机分为对照组、观察组，每组各50例。其中观察组男24例，女26例，年龄39～68岁，平均年龄(46.72±5.61)岁。对照组男29例，女21例，年龄为41～65岁，平均年龄(39.32±8.17)岁。两组病人基本资料比较无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)均符合肝硬化门静脉高压诊断标准；(2)肝功能评估均为Child A级或Child B级；(3)年龄39～68岁；(4)手术前未接受其他手术治疗。排除标准：存在交流障碍；严重心、肝、肾等脏器功能不全；免疫系统缺陷；存在药物过敏史；上腹部手术史者。所有病人签署知情同意书。

表1 两组病人围术期情况比较

二、方法

1.治疗方法：对照组采用开腹手术联合贲门周围血管离断术，采用左侧肋缘下切口或左上腹旁正中切口，脾切除后行贲门周围血管离断术，术后进行腹腔冲洗后放置引流管，常规逐层关腹。观察组采用腹腔镜联合贲门周围血管离断术。具体操作为：平躺，病人取头高20°～30°，左侧腹部抬高30°～30°。在脐下、左侧腋前线平脐、左锁骨中线平脐、右锁骨中线外侧肋缘下、右锁骨中线内侧肋缘下建立观察孔，置入腹腔器械。切开胃结肠韧带，靠近胃壁切断胃短血管，胰腺上缘游离出脾动脉，结扎阻断脾动脉后游离脾周韧带，血管闭合器离断脾蒂，将脾脏装入储物袋，用旋切器将其切碎，从操作孔中取出。切断胃后血管，紧邻贲门游离贲门左侧。紧邻胃壁小弯向头侧分离，切断胃左动脉、冠状静脉发向胃壁的所有分支，继续向头侧紧邻贲门和食管游离，将腹段食管游离处6～8 cm。

2.观察指标：(1)围术期指标：手术时间、术后住院时间、术后出血量、腹腔引流管放置时间。(2)血常规：术前及术后15天抽取外周静脉血3 ml，采用美国贝克曼全自动血细胞分析仪进行测定白细胞与血小板水平。(3)肝功能指标：术前及术后15天抽取空腹静脉血3～6 ml，全自动生化检测仪检测门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平。肝功能Child-Pugh评分。(4)术后不良反应：术后2周可出现的不良反应主要包括肺部感染、切口感染、出血、胰漏等。(5)胃底静脉曲张程度比较：利用Olympus GIF-Q260j电子胃镜对病人进行检查，比较两组病人术前及术后15天的胃静脉曲张程度。

三、统计学方法

结 果

1.两组病人围术期情况比较见表1。观察组手术时间、术后住院时间、术后出血量、腹腔引流管放置时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人手术前后血常规指标比较见表2。手术前两组病人的血小板及白细胞水平比较，差异统计学意义(P>0.05)；两组病人术后血小板及白细胞水平比较均高于治疗前，且观察组各指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.两组病人肝功能情况比较见表3。两组病人手术前AST、ALT及肝功能Child-Pugh评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后AST、ALT水平均高于术前，但观察组AST、ALT水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人肝功能Child-Pugh评分较术前降低，但观察组Child-Pugh评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组病人术后不良反应发生率比较见表4。观察组手术后2周不良反应低于对照组(16.00% VS 38.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.两组病人胃底静脉曲张程度比较见表5。术前两组病人胃底静脉曲张程度均为中、重度，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组病人均好转，且观察组术后15天胃底静脉曲张改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人手术前后血常规指标比较

表3 两组病人肝功能比较

表4 两组不良反发生情况(例，%)

讨 论

肝硬化门静脉高压的病人由于血细胞在肿大脾脏中停留时间较长，巨噬细胞大量破坏血细胞，减少了血粒细胞数目，机体免疫功能受到严重影响[4]。50%门静脉高压病人会出现静脉曲张破裂出血，出现再次出血的死亡率高达40%[5]。脾切除能有效改善脾功能亢进，降低肝门静脉的血流量，使肝门静脉压力减弱。贲门周围血管离断术必须将贲门周围血管，包括胃冠状静脉的食管支、高位食管支等离断，有助于促进肝功能的恢复[6]。脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗因食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血的一种有效方式，术中对出血量的控制尤为重要，如操作不当则会出现大出血等症状，严重危害病人的生命安全[4]。传统开腹手术治疗会出血过多，创伤面积较大，食管暴露困难，病人术后各项指标恢复较慢，还可能出现腹水增多等不良反应。腹腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压能相对降低病人的疼痛感，术中暴露面积较好，胸腔积液较少[7-8]。

本研究结果表明，观察组手术时间、术后住院时间、术后出血量、腹腔引流管放置时间均优于对照组，说明腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压能够更好地缩短手术时间，加速术后恢复；两组病人术后血小板及白细胞水平比较均高于治疗前，且观察组血常规数据明显高于对照组，表明观察组术后能使病人的血常规数值恢复到正常水平；两组术后AST及ALT水平均高于术前，但观察组肝功能指标明显低于对照组，两组病人肝功能Child-Pugh评分较术前均明显改善，但观察组Child-Pugh评分优于对照组，说明观察组术后对肝功能的损害较小，有利于机体代谢；观察组手术后2周并发症低于对照组手术后2周并发症，说明腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压手术更为安全；术后两组病人均好转，且观察组术后15天胃底静脉曲张改善程度明显优于对照组，表明腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压手术效果更为明确。

综上所述，对比开腹手术，腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压能缩短手术时间，加速术后恢复，减少出血量，且能更好地恢复血常规，并对病人的肝功能损害较小，降低并发症的发生率。