强离子隙对急性心肌梗死致急性心力衰竭的预测作用研究

黄 晖，郭玉刚，朱伟俊（上海市虹口区江湾医院急诊科，上海 200434）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床急诊科中较为常见的心脑血管疾病之一，具有较低的生存率和较高的致残率[1]。急性心力衰竭（acute heart failur，AHF）是AMI 患者中较为常见的一种并发症，对患者的生命安全产生严重的威胁，目前尚无有效的预测手段[2-3]。探究有效且可靠的评估AMI 致AHF 发生的预测方法是当下医学界研究的重点内容。目前对心肌损伤的标记物已经较为普遍，从CK-MB 曾被当作诊断AMI 的金标准到现今逐渐被Mb，cTNT，cTNI 等更具有敏感性与特异性优势的标记物所取代。然而，这些标记物一般在胸痛1～8 h 之内就开始升高，2 天之内达高峰。即便是LD1 最长的高峰期也不超过3 天。所以对于由AMI 引发的AHF 的预测及预后并不具有优势。强离子隙（strong ion gap，SIG）是一种反映机体内部酸碱平衡紊乱的指标，其与急危重症患者的预后有非常密切的关系[4]。目前关于SIG 预测AIM 导致的AHF 预后方面的研究较少，因此本研究试图通过分析SIG 预测AIM 所致的AHF，为临床的早期诊断与治疗方案决策及预后提供新的思路和方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月～2019年1月期间在上海市虹口区江湾医院接受治疗的AMI患者187 例，其中男性107 例，女性80 例，年龄41～72 岁，经伦理委员会批准并签署知情同意书后展开研究。纳入标准：①经心脏超声显示节段性室壁活动异常的患者；②心电图示ST 段动态改变的患者；③心肌酶谱动态升高的患者。排除标准：①伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；②伴有慢性肝功能不全的患者；③伴有自身免疫性疾病、严重感染以及肿瘤疾病的患者。依据是否发生AHF 进行分组，分为AHF 组（52 例）与非AHF 组（135 例）。

1.2 试剂与仪器 相关试剂均购自安迪生物科技上海有限公司，相关血清指标检测均采用美国强生公司的Vitros5600 生化免疫分析仪和丹麦雷度公司的ABL90 血气分析仪。

1.3 方法

1.3.1 样本采集及检测：所有患者均抽取清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min 离心5 min，取上清-20℃保存待检。相关操作均由固定的两名检验师完成。本研究进行标准品与质控品的批内与批次之间的比对及定期进行室内质控与室间质评，以降低仪器、试剂以及操作过程造成的偏倚性，保证试剂与仪器的精确度与准确性。

1.3.2 患者分组：依据是否发生AHF 进行分组，分为AHF 组与非AHF 组。依据Kiilip 分级法对心功能进行评价，以作为诊断标准。其中，分级≥Ⅱ级可确诊为AHF[9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 软件对数据进行分析。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对数据进行K-S 检验及Levene 检验数据的正态性与方差齐性，对正态性与方差齐平的数据采用独立样本t 检验，非正态性数据采用非参数检验；独立危险因素的筛选采用多因素Logistic 回归分析；采用Spearman 秩相关性分析，诊断价值的评估采用受试者工作特征曲线（ROC）。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AHF 组与非AHF 组一般资料比较 见表1。AHF 组与非AHF 组在年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压的比较差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表1 AHF 组与非AHF 组一般资料比较[n(%)]

2.2 AHF 组与非AHF 组相关参数比较 见表2。通过分析AHF 组与非AHF 组相关参数可得，187例AMI 患者中，发生AHF 的有52 例，发生率为27.81%；AHF 组与非AHF 组在SIG、清蛋白（ALB）、阴离子隙（AG）差异有统计学意义（P ＜0.05）。AHF 组与非AHF 组在CRP，HP，CK-MB 的比较差异无统计学意义（均P ＞0.05）。

表2 AHF 组与非AHF 组相关参数比较

2.3 多因素Logistic 回归分析AMI 发生AHF 的危险因素 见表3。通过多因素Logistic回归分析可知，糖尿病（OR=1.035，P=0.008）、SIG（OR=2.446，P=0.006）是AMI 发生AHF 的独立危险因素。

2.4 SIG 与AMI 致AHF 的相关性 通过Kiilip 分级相关性分析显示，两者呈正相关关系（r=0.353，P ＜0.05）。并 且SIG 的表达水平在Kiilip Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级中逐渐上升,分别为3.99±2.86，6.21±3.62 和10.45±4.81mmol/L。

表3 AHF 相关参数的多因素Logistic 回归

2.4 SIG，ALB，AG 对AMI 致AHF 的预测价值 见表4。SIG 的ROC 曲线下面积AUC 为0.844；ALB 的AUC=0.672；AG 的AUC=0.735；以约登指数5.240 mmol/L 为最佳切入点，可得其预测AMI 致AHF 的特异度为78.37%，敏感度为76.31%。表明SIG 对AMI 致AHF 有较好的诊断价值。

表4 SIG，ALB，AG 对AMI 致AHF 的预测价值

3 讨论

AMI 致AHF 是在心肌严重缺血坏死的基础上出现的心功能障碍，浩日瓦等[5]研究发现AMI 所致的AHF 具有病情进展速度快的特点，且患者生存率低。因此，在早期通过适宜的指标对AMI 致AHF 病情的严重程度以及预后评估显得尤为重要。AHF 不仅会导致组织缺氧和血流动力学紊乱，而且还会导致内环境紊乱，其主要包括电解质紊乱、代谢性酸中毒等等[6-7]。

传统的诊断AMI 致AHF 的方式是利用AG 等进行综合诊断。但有研究发现，传统的诊断方法在应用的过程中，并没有考虑酸碱盐异常以及低蛋白血症等因素所造成的影响[8]。作为一种新的评估内环境的指标，SIG 不受呼吸性酸碱紊乱的影响，因而更加稳定且可靠[9]。但SIG 在AMI 致AHF 中的预测价值的研究较为罕见。本研究显示，187 例AMI 患者中AHF 发生率为27.81%。单因素分析显示，AHF 组与非AHF 组在年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、SIG，ALB 以及AG 共8 个指标方面存在统计学差异（P ＜0.05）。多因素分析显示，糖尿病及SIG 是AMI 发生AHF 的独立危险因素。进一步分析发现，SIG 与Killip 分级呈正相关关系（r=0.353，P ＜0.05）。SIG 的ROC 曲线下面积为0.844，最佳截断面为5.240 mmol/L，其预测AMI 致AHF 的特异度为78.37%，敏感度为76.31%。

上述研究结果提示，SIG 能够对AMI 致AHF患者的内环境状况进行很好的评估，因而可用于医院内部危重症患者病情严重程度的评估。这主要是由于SIG 是AG 减去清蛋白和乳酸根电荷量后剩余的阴离子，其计算方式与AG 不同。AG 作为血浆中位测定的阴离子和未测定的阳离子的差，在对其进行计算的过程中，采用的方法是Stewart-Figge，以电中性作为原则，并依据血清中氯离子、钠离子等的含量计算而获得。因而，AG 检验过程受到电解质紊乱、内环境、酸碱度等影响，任何一项参数的变化误差均可能假性提高AG。而SGI 的计算方式则是在血电解质、血气指标等结果的基础上对清蛋白以及乳酸等进行校正后，采用Stewart-Figge 方法计算获得，因而并不会受到酸碱紊乱的影响，结果可靠性稳定。这与黄艳萍等[10]研究结果相符。

即便如此，本实验亦存在由于样本量不足与固有误差的存在及分析方法等对实验结果造成的影响。例如，AMI 致AHF 的一个重要标记物为NTproBNP，它是由心室肌细胞分泌的一种神经激素，能够在一定程度上反映心功能受损情况[11]。裴颖皓等[12]研究发现，慢性心力衰竭患者的SIG 指标的变化与NT-proBNP 呈正相关。由于NT-proBNP 水平与血清中Ca2+之间也有显著相关性[13]，因此推测NT-proBNP 可能影响电解质的水平及酸碱度，从而间接影响SIG 的预测准确性，而本研究并未检测SIG 与NT-proBNP 的相关性。

综上所述，AMI 致AHF 的独立预测指标是SIG，同时SIG 与AHF 之间存在着显著的正相关性。所以通过分析SIG 预测AIM 所致的AHF，能为临床的早期诊断与治疗方案决策及预后有积极有效的作用，值得推广。