胸腔积液ADA，ADA2及ACE水平检测对结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断价值

汪学耀，张 波，荆成宝

（1.安康市汉滨区第三人民医院，陕西安康 725000；2.安康市中医医院，陕西安康 725000；3.安康市中心医院，陕西安康 725000）

胸腔积液是由于胸膜疾病导致胸腔内液体渗出增加或吸收降低，引起胸腔液体积聚，是胸膜疾病常见临床症状，多由结核性胸膜炎和恶性肿瘤引起（结核性占49.6%，恶性占29.6%）[1]，其主要诊断方法为胸膜组织病理活检、胸腔积液细胞学检查[2]，但敏感度及准确度令人不满意，阳性率低。检测胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）、腺苷脱氨酶同工酶2（ADA2）和血管紧张素转化酶（ACE）简便易行，并且ADA2对结核性胸膜炎诊断的临床意义国内报道甚少，因此本研究同时检测结核性及恶性胸腔积液中ADA2，ADA 和ACE 活性，并对其进行两两组合比较，从而评估各因素鉴别诊断结核性、恶性胸腔积液的意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 以汉滨区第三人民医院2018年1月～2019年12月经X 线、组织细胞学、病理学、细菌涂片检查确诊的52 例胸腔积液患者作为研究对象，标本采集前未经过化疗和局部胸腔注射治疗。29 例结核性胸腔积液患者均经临床表现、影像学检查、胸腔积液分析及抗结核治疗的效果确诊，其中男性21 例，女性8 例；年龄24～79 岁，平均年龄50.31±18.09 岁；23 例恶性胸腔积液患者均有细胞学或组织学证据，男性14 例，女性9 例；年龄32～85 岁，平均年龄57.17±13.20 岁；其中肺癌22例（95.65%），乳腺癌1 例（4.35%）。结核性与恶性胸腔积液患者性别、年龄经统计学分析，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与试剂 ADA 试剂购自北京利德曼生化试剂有限公司，抑制剂EHNA 购自美国Sigma 公司，ACE 试剂购自伊利康生化试剂有限公司。

1.3 方法 对胸腔积液患者进行胸腔穿刺术，抽取50ml 胸腔积液送到实验室检查。ADA，ADA2的测定采用酶显色测定法；ACE测定方法为连续监测法。所有检测均按试剂盒说明书要求操作。

1.4 统计学分析 统计分析使用SPSS22.0 软件，用均数±标准差（±s）表示计量资料，采用t 检验、χ2检验分别进行连续变量、分类变量的比较；通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，得出敏感度、特异度、约登指数及最佳临界值；并用曲线下面积（AUC）评估ADA，ADA2和ACE 活性水平对结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断的意义，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结核性、恶性胸腔积液中ADA，ADA2及ACE 活性水平比较 见表1。结核性胸腔积液患者胸腔积液中ADA，ADA2和ACE 活性水平高于恶性胸腔积液患者，并且差异均有统计学意义（P＜0.001）；结核性胸腔积液与恶性胸腔积液患者胸腔积液中ADA2/ADA 的比值差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 ADA，ADA2 和ACE 诊断结核性胸腔积液的ROC 曲线

图2 ADA，ADA2 和ACE 两两联合诊断结核性胸腔积液的ROC 曲线

表1 结核性、恶性胸腔积液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比较（±s）

表1 结核性、恶性胸腔积液中ADA，ADA2 及ACE 活性水平比较（±s）

项目 结核性胸腔积液（n=29）恶性胸腔积液（n=23） t P ADA(U/L) 59.90±35.72 20.48±6.91 5.808 ＜0.001 ADA2(U/L) 47.17±26.22 17.70±7.82 5.741 ＜0.001 ACE(U/L) 52.73±30.07 24.18±8.94 4.85 ＜0.001 ADA2/ADA(%) 81.10±17.01 84.85±16.36 -0.804 0.425

2.2 ADA，ADA2，ACE 活性水平对结核性胸腔积液鉴别诊断的意义 见表2，图1。ADA，ADA2和ACE 曲线下面积（AUC）分别为0.881，0.899，0.865，都大于0.5，因此三项指标对结核性与恶性胸腔积液的鉴别均有意义，其中ADA2的鉴别诊断效能较高。

表2 ADA，ADA2 和ACE 在结核性与恶性胸腔积液鉴别诊断中的价值

2.3 ADA，ADA2和ACE 两两联合检测对结核性与恶性胸腔积液的诊断价值 见表3 和图2。对ADA，ADA2和ACE 三个指标分别两两联合进行检测，ROC 曲线下面积（AUC）显示ADA 联合ACE 的鉴别诊断效能较高。

表3 两两联合检测对结核性与恶性胸腔积液的诊断价值

3 讨论

胸腔积液最易引起两种疾病即结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，但这两种疾病的治疗、预后等却大相径庭，因此临床上对胸腔积液性质的鉴别诊断尤为重要。单纯依靠细菌学或病理学依据进行鉴别，误诊率在25%左右，从而对其准确定性十分困难。寻找一种误诊率较低、可靠性较高的鉴别诊断方法具有重要的临床意义。此项研究中，结核性胸腔积液患者胸腔积液中ADA，ADA2和ACE 活性水平远远高于恶性胸腔积液患者，差异有统计学意义；ADA，ADA2和ACE 三项指标曲线下面积都大于0.5，对鉴别诊断结核性胸腔积液、恶性胸腔积液均有价值。

ADA 是在机体免疫反应的调控过程中发挥重要作用的一种酶[3]，被认为是细胞介导免疫的标志物[4-5]，广泛存在于实质器官、淋巴细胞和单核细胞等人体各组织中，其中以胸腺、脾和其他淋巴组织含量最多。ADA1和ADA2两种同工酶活性混合，构成了胸腔积液中总ADA 活性(即总ADA 活性=ADA1活性+ADA2活性)。以往研究[6]表明，ADA1是淋巴细胞中ADA 活性的主要组成部分，而研究[7]报道，ADA2是造成结核性胸腔积液中ADA 活性增加的主要原因，ADA2活性最可能反映单核细胞噬菌体的活性。

自从20 世纪70年代PIRAS 等[4]研究表明结核性胸腔积液中ADA 活性会升高，ADA 活性检测作为鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的指标之一，逐渐被人们所采用。本研究结果：ADA 诊断结核性胸腔积液的敏感度、特异度分别为72.41%，100%，与以前许多研究[8-10]结果-ADA 诊断结核性胸腔积液的敏感度及特异度一致，又一次证实了ADA 的临床应用价值。UNGERER 等[7]报道ADA2只存在于单核巨噬细胞中，是造成结核性胸腔积液活性增加的主要原因（大约占80%以上），但对ADA2诊断结核性胸腔积液的临床意义，国内报道的研究较少。在此项研究中，ADA2 鉴别结核性胸腔积液的敏感度为79.31%，特异度为100%，诊断效能相比ADA，ACE 为最高，与UNGERER 等[7]的研究结果一致。

ACE 是一种外肽酶[11],活跃在肺毛细血管内皮细胞表面，当有病理因子对其产生破坏时，活跃在表面的ACE 就会发生流出现象，黄瑞英[12]的研究显示，ACE 活性检测也可作为鉴别诊断结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的一种指标。在此研究中，ACE 鉴别诊断结核性胸腔积液的敏感度为82.76%、特异度为95.65%，结核性胸腔积液患者ACE 活性明显高于恶性组（P ＜0.001），与此前刘莉等[13-14]的研究结果相近。出现这一结果的主要原因，也许是因为肿瘤患者体内肿瘤细胞产生大量的酶抑制毒素，影响肺毛细血管内皮细胞合成ACE，降低了ACE 的活性。

综上所述，ADA，ADA2和ACE 三项指标对鉴别诊断结核性胸腔积液与恶性胸腔积液均有意义。单指标中ADA2的鉴别诊断效能较高，联合指标中ADA 联合ACE 的鉴别诊断效能较高。