乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的影响因素分析

汤和伟

作者单位：115200 辽宁 盖州，盖州市中西医结合医院

乳腺癌作为女性常发恶性肿瘤之一，严重影响女性的生命健康[1]。随着医疗技术的发展，改良根治术治疗乳腺癌患者的效果得到显著提升，无进展生存期和总生存期均显著增长[2]。皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症，症状轻者只引起皮瓣边缘坏死，影响范围较小，当坏死范围较大时，需要植皮处理。皮瓣坏死的发生严重影响患者的治疗效果，增加患者的生理和心理负担，影响患者的生存质量。因此，如何降低乳腺癌患者术后皮瓣坏死的发生率成为亟需解决的问题。目前，对于皮瓣坏死发生的诱因尚不明确。有研究认为皮瓣坏死的发生可能与年龄、肥胖、糖尿病、手术方式等相关[3]。本研究收集我院乳腺癌改良根治术患者 112例，分析影响皮瓣坏死发生的因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年6月—2019年6月我院普外科收治的112例乳腺癌患者作为研究对象，经我院病理科专家确诊为乳腺癌并行乳腺癌改良根治手术治疗。其中术后发生皮瓣坏死的患者为40例，未发生皮瓣坏死的患者为72例。

1.2 筛选标准 纳入标准：患者的临床资料完整；患者术后7 d。皮瓣坏死判断标准：手术部位皮瓣及切缘表皮呈灰白色、紫红色或暗黑色，切割时无新鲜血液流出。排除标准：临床资料不全患者；合并其他恶性肿瘤患者；术后有感染、皮下积液等其他并发症的患者。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.3 研究方法 统计符合标准的患者临床资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤大小、切口类型、皮瓣厚度、皮瓣张力、是否加压包扎、是否合并糖尿病等。皮瓣厚度：距手术切口边缘3 cm以内皮瓣不保留皮下脂肪为薄皮瓣，保留少量脂肪为厚皮瓣。皮瓣张力：术后皮肤与切口边缘间的距 离≤3 cm为低张力皮瓣，距离＞3 cm为高张力皮瓣。1.4 统计分析 采用SPSS 21.0统计学软件对研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据组间比较采用 t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；相关因素分析采用多元Logistic回归分析法。 P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣坏死单因素分析结果 单因素分析结果，BMI、皮瓣厚度、皮瓣张力及是否伴发糖尿病是皮瓣坏死发生的相关因素(P＜0.05)。见表1。

2.2 皮瓣坏死多因素分析结果 多因素分析显示，B M I、皮瓣厚度、皮瓣张力、是否伴发糖尿病等进行Logistic多因素回归分析。这说明， BMI＜25.0 kg/m2、薄皮瓣、皮瓣高张力、伴发糖尿病的患者乳腺癌术后更易出现皮瓣坏死。回归分析结果及相关赋值见表2、表3。

3 讨论

原位乳腺癌并不致命，但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及患者生命。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤[4]。随着普查及卫生宣教的广泛开展，早期病例得到大量确诊，改良根治术随之广泛开展，其治疗效果等同于根治术，因此20世纪70年代以来，改良根治术逐渐成为乳腺癌外科治疗的标准术式[5-6]。

皮瓣坏死是乳腺癌术后常见的并发症[7]。由于皮瓣坏死，愈合延迟，可能影响后续的治疗。乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均，会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供；或者皮瓣缝合时张力过大，术后伤口积液时，也会引起皮瓣的缺血坏死；有时因使用电刀操作不当，造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞，也容易导致皮瓣坏死[8-10]。

皮瓣供血不足是引起乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的根本原因，皮瓣供血主要源自真皮下血管网，如果这部分供血不足，易导致皮瓣坏死的发生。各种影响术后皮瓣供血的因素可能导致皮瓣坏死。薄皮瓣患者在术中由于游离皮瓣范围过大，导致真皮下血管网遭到破坏，皮肤与其上下方的血管分离断开，导致皮瓣供血不足，易发生皮瓣坏死，本研究结果中薄皮瓣患者的发病率高于厚皮瓣者可证明以上观点。由于肿瘤位置、肿瘤大小等原因，术中皮肤组织切除过多，缝合时皮瓣张力较高，瓣内血管受张力作用遭到压迫，供血不畅，导致皮瓣坏死，本研究中高张力患者的发病率明显高于低张力患者。 BMI≥25.0 kg/m2的偏胖患者，由于皮瓣下脂肪组织丰富，表皮面积相对更大，通常表现为厚皮瓣和低张力，供血相对充足，相比BMI＜25.0 kg/m2患者不易发生皮瓣坏死，本研究予以证明。糖尿病患者由于血糖升高，大量的葡萄糖氧化物在组织胶原里沉淀，对组织以及细胞带来损伤，导致微血管发生病变，血管循环出现障碍，使皮瓣组织供血不足；另外，糖尿病患者的血糖浓度比较高，降低了白细胞吞噬能力，伤口易发生感染，易导致皮瓣坏死，本研究也已证实，伴发糖尿病患者术后更易发生皮瓣坏死。

综上所述，BMI＜25.0 kg/m2、薄皮瓣、皮瓣高张力、伴发糖尿病的乳腺癌改良根治术患者更易发生皮瓣坏死，为临床预防乳腺癌术后皮瓣坏死的发生提供了数据支持，本研究工作具有一定的临床指导意义。

表1 皮瓣坏死发生的单因素分析

指标 是否发生皮瓣坏死 t值/χ2值 P值是(n=40) 否(n=72)年龄(岁) 54.35±8.32 53.62±8.64 0.135 ＞0.05 BMI(kg/m2) 22.39±2.76 26.32±2.45 6.314 ＜0.05肿瘤大小(cm) 0.003 ＞0.05 ＜3.0 22 40 ≥3.0 18 32切口类型(例) 0.030 ＞0.05 纵切 16 30 横切 24 42皮瓣厚度(例) 18.719 ＜0.05 薄皮瓣 28 20 厚皮瓣 12 52皮瓣张力(例) 5.752 ＜0.05 低张力 12 40 高张力 28 32加压包扎(例) 0.014 ＞0.05 是 26 46 否 14 26伴发糖尿病(例) 17.473 ＜0.05 是 32 28 否 8 44

表2 皮瓣坏死发生的Logistic多因素回归分析

指标 β值 S.E. Wald χ2 OR值 95%CI P值BMI＜25.0 kg/m2 2.231 0.426 4.583 3.879 2.037～6.526 ＜0.05薄皮瓣 3.559 0.912 5.015 4.472 3.112～7.963 ＜0.05高张力 2.412 0.529 3.881 2.157 1.982～4.762 ＜0.05伴发糖尿病 3.131 0.821 7.945 5.894 2.532～9.654 ＜0.05

表3 Logistic回归分析相关赋值

指标 赋值肿瘤大小 ＜3.0 cm=1，≥3.0 cm=2切口类型 纵切=1，横切=2皮瓣厚度 厚皮瓣=1，薄皮瓣=2皮瓣张力 低张力=1，高张力=2加压包扎 非加压包扎=1，加压包扎=2伴发糖尿病 非伴发糖尿病=0，伴发糖尿病=1皮瓣坏死 未发生坏死=0，发生坏死=1

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