计算机认知矫正治疗对老年抑郁症病人认知功能的影响

磨丽莉，石广念，周芳珍，易云洁，李莉娥

（广西壮族自治区南宁市第五人民医院，广西530001）

老年抑郁症病人因受其抑郁症状的影响，常伴有明显的认知障碍，出现类似痴呆的临床表现[1]，导致病人注意力不集中、工作能力下降、社会功能损害，甚至丧失日常自理能力等。认知功能损害是老年抑郁症病人的核心症状，即使在疾病的稳定期病人的认知功能损害仍然存在，是导致疾病复发、影响疾病康复的原因之一[1-2]。认知功能改变与抑郁相伴，彼此影响，形成恶性循环。抑郁症病人认知功能损害与大脑额叶皮质纹状体区通路的功能异常有关，抗抑郁药物可缓解疾病症状，但对认知损害的改善非常有限，药物的不良反应还会加重病人的认知损害[1]。持续存在的认知损害提示疾病预后不良及自杀倾向的可能，改善老年期抑郁症病人的认知功能是目前研究的重点。据报道，计算机认知矫正治疗（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）各类认知功能障碍病人，有助于提高病人的认知功能，改善病人的生活质量[3]。本研究在艾司西酞普兰治疗基础上，联合CCRT 治疗老年抑郁症，药物治疗与非药物康复同步进行，以提高病人的认知功能。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取2019 年3 月—2020 年1 月在我院住院及门诊治疗的60 岁及以上老年抑郁症病人120例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组60例。入组标准：①符合国际疾病分类第10 版(ICD-10)中抑郁的诊断标准[4]，经两名中级以上职称的精神科医师诊断一致后入组；24 项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分≥20 分者；②年龄≥60 岁，无严重视听力障碍，无色盲者，能配合CCRT 训练，完成神经心理测验者；③获得病人或家属、或监护人、或法定代理人的书面知情同意；④入组前未使用过艾司西酞普兰及CCRT 治疗的首发抑郁症病人。排除标准：合并严重躯体疾病、脑器质性疾病、酒或药物依赖、精神发育迟滞、痴呆、继发性抑郁及双相情感障碍的抑郁发作者等。研究组：男32 例，女28 例；年龄60～74（65.24±4.01）岁；文化程度：小学16 例，初中17 例，高中14 例，中 专 及 以 上13 例；病 程0.5～5.5（3.99±1.86）年；HAMD 总分(33.51±7.16)分。对照组脱落1 例(更换药物治疗)，入组59 例，其中男29 例，女30 例；年龄60～72（64.73±5.37）岁；文化程度：小学17 例，初中16 例，高中15 例，中专及以上者11 例；病程0.5～6.5（3.67±1.39）年；HAMD 总分(32.57±6.97)分。两组病人性别、年龄、文化程度、病程、HAMD 总分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。本研究方案获得南宁市第五人民医院的伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组病人入组后均予口服艾司西酞普兰片（山东京卫制药有限公司生产，规格每片5 mg，国药准字H20080599）治疗，研究组病人的剂量为(16.59±7.95) mg/d，对照组病人为(17.16±6.38) mg/d，两组病人可以临时使用苯二氮䓬类药物，在此基础上，研究组联合CCRT 训练。持续治疗时间≥6 周。

1.2.1 CCRT 训练 采用广州康泽医疗科技有限公司研制的“计算机认知矫正治疗系统V1.0”计算机程序化认知矫正系统治疗仪治疗。CCRT 硬件系统由一台服务器和多台治疗终端电脑组成，采用局域网模式训练病人，包括4 大功能模块：工作记忆、解决问题能力（序列组合）、认知灵活性（视空间回溯）、注意力（迷途小鱼和颜色选择）等。每个模块由几个项目组成，训练界面以生动有趣、专业化和人性化的治疗模式呈现，以提高病人的兴趣。训练任务的设计：计算机训练内容能根据病人对治疗反应情况自动调整，训练难度随着治疗的深入逐渐增加，整个操作过程运用无误化、程序化学习。训练结束后计算机将训练成绩以分数形式呈现给病人。CCRT 的注意事项：讲解治疗注意事项、治疗方法、意义，消除病人的紧张情绪；治疗前经过电脑操作培训后再上机练习（备用练习模块），让病人熟悉计算机操作；在治疗师的指导下按照治疗程序循序渐进地接受CCRT 作业练习，根据每次训练的最终成绩记录结果，并进行总结；评估每次治疗效果，与病人一起分析其训练成绩，共同探讨存在的问题、进步情况等，指出下一步的训练技巧；治疗过程中要求病人集中注意力、认真独立完成、治疗环境安静，避免干扰。④治疗时间：每周5 次，每次30 min，持续治疗6 周。

1.2.2 评定工具 ①采用自行制定的CCRT 观察登记表，记录病人的姓名、性别、文化程度、病程、药物治疗及CCRT 情况。CCRT 记录内容包括治疗持续时间、效果、有无自觉症状等。②成人韦氏智力测验（WMS-RC）[5]、韦氏记忆测验（WAIS-RC）[5]及威斯康星卡片分类测验（WCST）[6]，均由我院心理测量室完成。WMS-RC 为临床广泛应用的智力测量量表之一，由龚耀先教授等主持修订。WMS-RC 由6 个言语量表（背数、词汇、知识领域、领悟、相似性、计算）和5 个操作量表（积木、填图、图片排列、拼凑图形、数字符号）组成，测验得到的原始量表分数经过换算，进一步转化为总智商（IQ）数值，量表的言语智商、操作智商、IQ 分值越高说明其智力水平越高。WAIS-RC 由龚耀先等修订后运用于临床，包括数字顺序、个人经历、理解和记忆能力、顺背和倒背数字、联想和视觉再生等7 个分测验。记忆商数（MQ）计算由计算机自动完成，MQ 值越高说明记忆力越好。WCST 测量病人的分类能力、概括能力、记忆能力等，反映病人的认知转移、抽象概括、神经心理过程、信息提取、注意力等的认知功能水平；病人在计算机上完成测验，系统自动生成测验结果报告单。WCST 包括总应答数、完成分类数、正确应答数、正确应答百分数、错误应答数、总用时等内容。

1.2.3 统计学方法 研究结束后，所有数据录入SPSS 17.0 软件进行统计学分析,定量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验；分类资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后言语智商、操作智商、IQ、MQ 评分比较（见表1）

表1 两组治疗前后言语智商、操作智商、IQ、MQ 评分比较（±s） 单位：分

表1 两组治疗前后言语智商、操作智商、IQ、MQ 评分比较（±s） 单位：分

①与本组治疗前比较，P＜0.01。

组别研究组对照组t 值P例数60 59言语智商治疗前76.94±17.42 77.15±16.25-1.259 0.208治疗后108.89±17.61①90.56±19.24①2.357 0.018治疗后97.67±14.37①87.70±15.37①2.194 0.028操作智商治疗前71.60±14.06 72.13±15.64-1.059 0.291治疗后96.90±12.36①85.13±15.63①2.713 0.007 IQ治疗前78.87±17.67 78.30±14.13 0.752 0.453治疗后99.58±16.17①87.90±14.57①2.720 0.006 MQ治疗前89.93±8.05 89.95±10.83-0.244 0.807

2.2 两组WCST 测评结果比较(见表2）

表2 两组病人WCST 测评结果比较

3 讨论

老年抑郁症病人记忆力、语言表达能力、视空间结构能力、执行功能、注意力、计算力和理解判断能力等方面受损，影响病人的日常生活或社会功能[1,3]。认知功能损害是抑郁症治疗的难点，是抑郁症反复发作和残留症状的主要原因，也是影响病人治疗依从性及疾病康复的因素。CCRT 对抑郁症的认知功能受损具有明确的治疗效果，能改善病人的注意力、工作记忆、执行能力和计划能力等多项功能，且其疗效能持续数月以上[3,7-8]。CCRT 训练适应于抑郁症反复发作、精神分裂症、老年期认知损害、老年痴呆早期以及正常老年人的认知减退者；对颅脑外伤、脑血管性意外、帕金森病等导致的认知功能障碍均有效，可以提高病人的临床治愈率，改善病人的记忆力，提高疾病康复效果[3,9-10]。

本研究结果显示：第6 周末，两组病人言语智商、操作智商、IQ、MQ 值与治疗前比较，差异均有统计学意义，提示药物治疗或药物联合CCRT 治疗均可改善病人的记忆力及智能。抑郁症病人的记忆力下降及智能减退与病人的神经递质失衡、抑郁、焦虑情绪有关，具有可逆性，药物与非药物治疗可减轻或消除病人的负性情绪，改善病人的假性痴呆[1]。研究组病人的言语智商、操作智商、IQ 和MQ 的数值增加情况均优于对照组，差异有统计学意义，说明CCRT 辅助治疗对老年抑郁症病人记忆力下降及智能减退的改善情况优于单纯药物治疗。据报道，任何抑郁、焦虑、激惹、紧张等不良情绪均可影响病人的注意力、记忆力、判断力等，导致病人认知功能损害。抑郁症状与认知功能损害之间相互影响,彼此渗透或症状叠加[1-2]。CCRT 辅助治疗中，病人通过有趣的动漫及图片、友好的游戏、动物分类及知识学习等模块内容的训练，提高了病人的兴趣和爱好。每次训练结束后，病人均有满足感及成就感，充实了病人的内心世界，可调动病人参与集体活动的热情，达到减轻焦虑、抑郁情绪[3]、缓解病情、提高记忆力的目的。CCRT 辅助治疗提高了病人主动学习能力，帮助病人提高解决实际问题的能力、信息处理能力，改善了病人的智力。在CCRT 训练过程中，病人需要集中精力完成治疗任务，躯体和精神得到充分放松，降低了病人对自身躯体的关注，其大脑功能得到调整[8]，中枢神经递质恢复正常，认知功能障碍得到明显改善，言语表达能力和动手操作能力得到提高[1-2]；CCRT 是一种新型无创性治疗技术[9]，可以提高病人的短时视觉记忆能力，改善其对各种图形和空间位置的记忆能力，训练后病人能更好地记住行走过的位置、道路名称等，消除病人的自卑心理及抑郁情绪，帮助病人在短时间内记住更多的东西[8-9]，有利于稳定病人的病情，恢复社会功能。

本研究结果还显示，在第6 周末，研究组病人的正确总应答数、正确总应答百分数、概念化水平应答百分数均高于对照组；错误总应答数、完成第1 个分类所需应答数、持续性应答、持续性错误、持续性错误百分数、非持续性错误、测评时间均低于对照组病人，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示，研究组认知功能的改善情况优于对照组。如研究组病人完成第1 个分类所需应答数优于对照组，提示CCRT 训练病人概念形成的能力得到提高。研究显示，帕金森病病人采用CCRT 辅助训练后，病人的认知功能得到明显改善[10]，与本研究结果一致。CCRT 辅助训练，可提高病人大脑的反应速度、视觉搜索速度以及手与眼睛的协调能力，研究组病人的正确应答数、概念化水平应答百分数明显提高，认知功能得到改善；病人的错误总应答数、持续性错误、测评时间等明显下降，说明CCRT 训练能提高病人的注意力和工作效率，缩短工作时间。CCRT 训练时，病人在迷途小鱼的练习模块中需要快速地找出中间那条小鱼的方向，反复训练后，病人的反应速度、思维敏捷度、注意力等明显提高，病人记忆力和工作能力得到提高。经过训练，病人在与他人交谈时更易集中精力记住谈话的内容；记住物品的颜色、形状等，应激处置能力得到提高，在骑车时可更快地刹车或转向等。脑卒中后认知障碍病人进行CCRT 康复训练，可改善病人的痴呆症状及不良情绪，提高病人的生活质量[11]，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评显示病人独立能力、日常生活能力、认知功能得到明显改善，记忆力、抑郁症状得到改善[5,12]。慢性精神分裂症病人采用CRRT 辅助治疗，病人的认知功明显提高，社会功能障碍明显改善[13]；训练后病人的抽象概括能力、信息提取速度、思考问题能力、归纳总结能力等方面均得到提高。可见，老年抑郁症病人在药物治疗基础上，进行CCRT 辅助训练可明显改善病人的认知功能，促进疾病的全面康复。