成人结肠镜检查前肠道准备的最佳证据总结

林俏，张广清，刘梅娟，黄颖，刘丹阳，刘玉萍，邢同印，陈继华

（南方医科大学南方医院，广东 广州510515）

近年来， 随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势[1-3]，已成为我国消化系统发病率第2 位、患病率第1 位的恶性肿瘤[4-5]。因此， 降低我国结直肠癌的死亡率和发病率既是刻不容缓的重大临床关键问题， 也是实现十九大报告中“健康中国”这一宏伟战略的具体措施[6]。 现阶段我国早期结直肠癌的诊断率低于10%， 明显落后于日本（1991 年早期诊断率已达到20%）和韩国（2009年已超过20%）[7-8]。 因此，为改变我国结直肠癌高发病率、高死亡率和低早期诊断率的现状，早期结直肠癌筛查措施亟待在国内推广[6]。 结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，而结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道准备的质量[9]。成功的结肠镜检查需要对大肠进行充分的准备，以方便清晰地观察黏膜表面。肠镜检查肠道准备不足会导致病变遗漏、手术取消、手术时间增加、成本增加以及不良事件发生率可能增加[10-11]。因此，肠道准备的有效性是有关肠镜检查的安全性、诊断的准确性、难度和检查速度的一项关键因素。关于结肠镜检查的肠道准备，自2013 年版欧洲肠道准备指南发布以来，出现了大量新的循证医学证据。因此，本研究通过检索结肠镜检查前优化肠道准备的最佳证据， 为临床护士提供科学依据，指导临床护理决策，提高护理质量。

1 方法

1.1 问题确立 为获取结肠镜检查患者肠道准备的最佳证据，采用PIPOST 模式构建循证问题[12]。 第1 个P（population）为证据应用的目标人群：结肠镜检查的成人患者；I（intervention）为推荐的干预措施：基于证据的最佳肠道准备措施； 第2 个P（professional）是证据应用的实施者：临床管理者、护理人员、患者及照护者；O（outcome）：主要结局指标是肠道清洁度、不良反应发生率；S（setting）为证据应用场所：住院部或家庭；T（type of evidence）为证据资源的类型：指南、临床决策、证据总结（evidence summary，ES）、最佳实践信息册 （best practice Information sheet，BPIS）、推荐实践（recommendation practice，RP）、系统评价（systematic review，SR）。

1.2 检索证据 检索的数据库为：Up To Date、BMJ Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所指南网（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据总结数据库、Cochrane 数据库、 医脉通指南网、PubMed、CINAHL 数据库、中国知网。 英文检索词：“colonoscopy/endoscopy”“bowel preparation/bowel cleansing/preparation of intestine cleaning”， 以自由词与Mesh 主题词相结合进行检索；中文关键词：“结肠镜检查、肠道准备”。 检索时间为：2014 年1 月1 日—2019 年11月29 日。检索语言为中英文。排除标准为：排除关于儿童肠道准备的文献、非循证基础上制定、无法获取全文者、重复发表的文献。

1.3 文献质量评价 本研究所涉及的文献类型有指南、系统评价、临床决策、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践。 评价标准如下，（1）指南：采用AGREE国际协作组织于2009 年更新的《临床指南研究与评价 系 统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation InstrumentⅡ，AGREE Ⅱ）进行评价[13]。 内容包括指南的范围和目的、参与人员、指南制定的严谨性和科学性、呈现的清晰性、指南的适用性、编撰的独立性6 个领域，共23 个条目，每个条目1～7 分，完全符合要求7 分，不符合要求1 分，按照公式对每个条目的得分进行标准化处理，标准化公式为[（实际总分-最低可能分数）/（最高可能分数-最低可能分数）]×100%， 标准化处理结果以百分比形式呈现。另外附加2 个全面评价条目：“给指南总的质量评分” 和“我将推荐使用这个指南”，2 个条目分别按1～7 分进行评价 （1=可能最低质量，7=可能最高质量）。 （2）系统评价： 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统性评价的真实性评价原则进行， 包括“所提出的循证问题是否清晰明确”等10 个原则[14]，分别进行“是”、“否”、“不清楚”的判断。 （3）临床决策、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践追溯其纳入的系统评价或原始研究的质量进行评定。

1.4 证据分级和推荐级别 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）对纳入的证据进行证据分级和推荐分级[15]。

1.5 文献质量评价过程 由2 名在南方医院JBI 循证护理合作中心系统学习过文献检索、循证护理相关课程的研究人员进行文献质量评价。 当出现意见不一致时，双方讨论或与第3 名研究者商议，并决定纳入或剔除。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究最终纳入10 篇文献，包括2 篇临床决策，4 篇指南，2 篇证据总结，2 篇系统评价：Up To Date（n=2）、医脉通指南网（n=2）、BMJ Best Practice（n=2）、JBI（n=2）、NICE（n=2）。纳入文献的一般特征，详见表1。

表1 成人结肠镜检查前最佳肠道准备的文献特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南，4 篇指南均按照AGREE Ⅱ标准进行评价，评价结果见表2。

表2 成人结肠镜检查前肠道准备指南的质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入 2 篇系统评价，评价结果见表3。

表3 肠道准备的系统评价的质量评价

2.3 证据汇总 本研究通过对成人结肠镜检查前优化肠道准备的证据进行汇总， 最终从肠道准备的宣教、饮食指导、用药时机、泻药选择及用法、辅助药物及特殊患者的肠道准备6 个方面的内容进行证据总结，形成了17 条最佳证据，见表4。

表4 成人结肠镜检查前优化肠道准备的最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 宣教 纳入的4 篇指南关于宣教的推荐部分是基于设计合理的临床随机对照试验[18-21]，这4 篇指南及1 篇系统评价均指出了临床专业人员要对患者进行关于肠道准备的有效的强化教育[24]，提供口头联合书面的指导说明（Level 1，A 级推荐）。强化教育干预措施包括：制作手册、信息告知单，动画等宣教视频，电话或短信指导，及智能手机APP 的应用等。此外，国内2 项临床随机对照试验研究显示[26-27]，通过微信这一国内使用广泛的社交软件， 并结合常规指导，可以增加对肠道准备是否充分的主观评估，提高了结肠镜检查的质量。

3.2 饮食指导 饮食限制可减少肠道中残留的食物残渣，从而提高肠道准备的清洁度[21]。 传统上，患者被要求在结肠镜检查前1 d 只能摄入清流食[20]。现在越来越多的研究指出， 结肠镜检查前进食低渣饮食的患者对肠道准备有更好的耐受力， 有较高的意愿重复肠道准备， 而肠道准备的质量和不良反应率均无明显统计学差异[18，21]。 2 篇指南及1 篇来自JBI 的证据总结涉及该项推荐的证据均是Meta 分析或是系统评价[18，21，23]，均提出了结肠镜检查前低纤维/低渣饮食的建议（Level 1，A 级推荐）。 而对于饮食限制的具体时间，尚无明确的证据支持，1 篇来自随机对照试验纳入了390 名受试对象[28]，其中196名接受结肠镜检查前1 d 低渣饮食，194 名接受结肠镜检查前3 d 低渣饮食， 研究结果发现2 组肠道清洁质量上差异无统计学意义。 但关于肠镜检查前饮食限制的具体时间， 仍需要更多高质量的研究证据。

3.3 用药时机 2 篇指南对肠道准备的用药时机均提出了相似的意见[18，20]，涉及该项推荐的证据有随机对照试验或是基于随机对照试验的Meta 分析或系统评价，以及多项观察性研究。 证据建议：推荐分次给药肠道准备方案用于择期结肠镜检查（Level 1，A级推荐），有3 项随机对照试验比较了仅在早晨进行结肠镜检查时使用聚乙二醇 （polyethylene glycol，PEG）进行肠道准备的当日和分次方案[29-31]。 在1 项研究中[29]，结肠镜检查当天进行肠道准备的方案显著降低了肠道准备的质量， 而另外2 项研究报告了当天准备方案与分次方案在肠道清洁质量上有相似效果[30-31]，但降低了患者的耐受性和依从性，并降低了将来重复相同准备的意愿[30]。 总的来说，这些数据支持早晨结肠镜检查时分次给药， 而不是当天一次性给药； 对于下午行结肠镜检查的患者推荐当天进行肠道准备可替代分次给药方案 （Level 1，A 级推荐）；推荐在肠镜检查前5 h 内开始最后一剂肠道准备， 检查开始前至少2 h 完成肠道准备（Level 1，A级推荐），这条证据基于2 项观察性研究及1 篇纳入29 项随机对照试验的Meta 分析[32-34]，阐述了服用最后一剂泻药的时间与结肠镜检查的间隔时间对肠道清洁质量的影响。 在安排用药时机时还要结合患者的整体健康状况，总用药量，患者对泻药的耐受性以及患者意愿与爱好来制定个体化的方案。

3.4 泻药选择及用法 聚乙二醇是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂[21]。 鉴于最佳证据应用于中国人群，对于聚乙二醇的用法，采用了来自中国的指南， 该指南是由中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会联合中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会牵头，于2019 年发布的最新指南[21]。 3 L聚乙二醇的分次剂量方案可提供高质量的肠道清洁，适合中国人群（Level 1，A 级推荐）。 该证据基于国内1 项纳入318 名受试对象的多中心随机对照研究[35]，相较于2 L 聚乙二醇方案，3 L 聚乙二醇分次剂量方案有更好的肠道清洁效果， 可提高操作的安全性和患者的依从性，缩短盲肠插管时间，提高右半结肠的腺瘤检出率[21]。 在肠道准备不充分低风险人群中，可采用2L 聚乙二醇的单次剂量方案（Level 1，B 级推荐）。 该证据基于1 项多中心随机对照试验[36]，纳入940 名受试对象，得出对于低风险患者，低容量单次剂量聚乙二醇方案在肠道准备充分性方面不低于4 L 聚乙二醇的分次剂量方案， 而不良反应明显减少。 基于非聚乙二醇但被临床证实有效的方案也可用于常规肠道准备， 如枸橼酸镁+匹可硫酸钠，复方匹可硫酸钠（Level 1，B 级推荐）。该条证据来源于2 篇指南[18，21]，1 篇证据总结[22]，1 篇系统评价[25]，2 篇指南中涉及该项推荐的证据主要是基于国内1 项纳入300 名受试者的随机对照试验[37]、 1 篇Meta 分析[38]，1 篇系统评价[39]，证据总结中的证据是来自2篇系统评价[39-40]，文献均阐述了复方匹可硫酸钠，枸橼酸镁+匹可硫酸钠均可用于内镜检查前的肠道准备，耐受性较好。 对于存在水电解质失衡风险的患者，泻药的选择应该个体化（Level 5，A 级推荐）。 该证据来源于3 篇指南[18-19，21]，以上指南中涉及该项推荐的证据主要是基于专家共识及观察性研究， 因此综合评价认为该证据等级为Level 5，A 级推荐。 不推荐将口服磷酸钠常规用于肠道准备， 口服磷酸钠前应先评估肾功能（Level 5，A 级推荐）。磷酸钠类泻药清肠方案的优点为口服溶液剂量少（1 500 mL），溶液为柠檬口味，国内外的研究表明，与口服等渗的高容量聚乙二醇溶液相比， 口服磷酸钠溶液肠道清洁质量相当，患者依从性更好，胃肠道不良反应较少[21]。但由于磷酸钠制剂为高渗性溶液，在一些特殊患者中易导致水电解质紊乱， 因此国外指南不建议常规使用口服磷酸钠进行肠道准备[21]。 来源于指南中的该证据主要基于专家共识及观察性研究[18-21]，因此综合评价认为该证据等级为Level 5，A 级推荐。

3.5 辅助药物 不建议常规使用胃复安进行肠道准备（Level 5，B 级推荐）； 不建议常规使用促动力药，如伊托必利、莫沙必利等进行肠道准备（Level 5，B 级推荐）。这2 条建议在指南中涉及的推荐证据质量不高，且研究结论不一致，这些药物的使用被尝试提高患者肠道清洁的质量或是增强患者的耐受性或被用于尝试减少泻药的剂量， 但是没有可靠的数据允许得出结论， 因此综合评定认为该证据等级为Level 5，B 级推荐。但是这些药物在特定情况下可能有用，这由临床医生根据患者的健康状况，结合临床经验来决定。 建议增加口服祛泡剂西甲硅油用于肠道准备（Level 1，A 级推荐）。西甲硅油可促进胃肠道内过量气体的清除，减少腹胀、腹部不适和腹痛，并改善胃肠道的可视化[19]。 来源于指南中的该证据主要基于随机对照试验[18，21]，及多项随机对照试验的系统评价或Meta 分析，研究表明在口服聚乙二醇的基础上，联合应用西甲硅油可显著减少气泡的产生，提高肠道清洁质量，从而缩短操作时间。在不同的研究中西甲硅油的用量及使用时间不同， 因此其最佳服用剂量及服用时间需要更多研究确证。

3.6 特殊患者的肠道准备 （1）对于患有或疑似炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的患者，不建议使用磷酸钠作为肠道清洁剂（Level 1，A 级推荐），推荐使用高容量或低容量基于聚乙二醇的肠道准备方案（Level 1，A 级推荐）。 1 项对730 例患者的观察性研究及2 篇随机对照试验的研究得出[41-43]，使用磷酸钠进行肠道准备的患者， 肠黏膜可能出现类似炎症性肠病早期的病变， 导致内镜检查过程中对病变的判断受到影响。 对于推荐使用聚乙二醇作为炎症性肠病患者的肠道准备方案的证据是基于2 篇随机对照试验[44-45]、 1 篇纳入了4 项研究的Meta 分析得出[46]，对于炎症性肠病患者，低剂量的聚乙二醇方案（2 L）与高剂量聚乙二醇方案（4 L）有相似的清洁肠道的效果， 且提高了患者再次进行类似肠道准备的意愿。 在ESGE 指南中建议[18]，推荐炎症性肠病患者使用高容量或低容量的基于聚乙二醇的肠道准备方案，而中国指南中建议[21]，炎症性肠病患者尽量使用小剂量聚乙二醇方案， 因此对于炎症性肠病的肠道准备方案需要结合患者的病情， 意愿等来制定个体化的方案， 也需要进一步的研究来确证对于炎症性肠病的最佳肠道准备方案。（2）对于下消化道出血需要行急诊结肠镜检查的患者， 应采用聚乙二醇进行肠道准备（Level 2，A 级推荐）。 国外1 项纳入80 例患者及1 项纳入140 例患者的类实验研究表明[47-48]，在急诊结肠镜检查中，因为结肠腔内的血或粪便可以掩盖出血来源， 因此使用聚乙二醇进行肠道准备的患者比未进行肠道准备的患者有更高的盲肠插管率。 而对于是否使用聚乙二醇还是其他的肠道清洁剂， 国外1 项纳入194 例患者及国内1 项纳入107 例的类实验性研究表明[49-50]，对于下消化道出血需要行急诊结肠镜的患者， 口服聚乙二醇进行肠道准备与口服甘露醇或生理盐水灌肠等措施相比，诊断明确率及盲肠插管率均较高。 如果怀疑是直肠或是乙状结肠的病变或息肉切除不久后的出血，也并不总是需要进行肠道准备或仅用生理盐水灌肠即可， 因此在下消化道出血的患者行急诊肠镜时是否需要进行肠道准备也要结合患者的病情进行个体化的安排。 （3）妊娠期妇女应尽量避免结肠镜检查，如果结肠镜检查有很强的适应证， 可考虑采用聚乙二醇方案进行肠道准备， 乙状结肠镜检查最好使用自来水灌肠（Level 5，B 级推荐）。涉及该项推荐的证据主要是基于调查性分析及专家意见，综合评价认为，该证据等级为Level 5，B 级推荐。 对于孕妇这一特殊的群体，进行对照试验具有一定的挑战性，需要更多高质量的研究来制定肠道准备方案。（4）关于肠道准备不充分者的推荐证据主要来源于专家意见，因此综合评价该证据的等级为Level 5，A 级推荐。

4 结论

肠道准备不充分不仅会增加患者病痛， 而且在一定程度上给患者带来精神及经济的负担[51]。 本研究总结了目前成人结肠镜检查前肠道准备的最佳证据，临床医务人员在参考本研究最佳证据的同时，应根据证据的FAME 原则[52]，即证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）及有效性（effectiveness）进行本土化以适于所在医疗环境，同时关注证据的更新，以便制订符合实际的有针对性的肠道准备的管理方案。