371例慢性心力衰竭患者随访一年死亡的相关危险因素分析

2020-09-11 08:29王玉丰
安徽医学 2020年8期
关键词:病死率左心室分级

关 伟 王玉丰

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤,导致心肌结构和功能发生变化,最终致患者心室泵血或充盈功能低下。CHF是各种心脏疾病发展的终末阶段,具有患病率高、费用高、预后差等特点,严重影响患者生活质量,也是心脏病患者预后死亡的主要原因[1]。近年来,本病药物治疗方面取得较大进展,一定程度上降低了CHF的住院病死率和再入院率,但患者近期预后情况仍然较差[2]。为此,本研究通过对371例CHF患者进行一年的随访,分析其1年病死率及其相关死亡危险因素,为临床早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2018年6月在三亚中心医院(海南省第三人民医院)住院的371例CHF患者为研究对象。纳入标准:①均符合2014年《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的诊断标准[3];②年龄≥40周岁;③纽约心脏协会(New York heart association,NYHA)心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级;④均知情同意并签订知情同意书,并能配合随访调查;⑤临床资料完整。排除标准:合并严重呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、先天性心脏病等,意识不清、精神障碍、失访等患者。371例患者中,男227例,女144例;年龄40~90岁,平均(72.49±8.61)岁;NYHA心功能分级:Ⅱ级85例、Ⅲ级159例、Ⅳ级127例;原发病:冠心病117例、高血压216例、糖尿病49例、心肌病74例;根据CHF患者1年的随访结果,将其分为存活组297例,死亡组74例(心源性猝死38例,心源性休克20例,室颤10例,急性左心衰2例,肺炎4例)。

1.2 方法 371例CHF患者入院后均进行积极综合治疗,并对患者进行为期1年的随访,随访主要通过电话、微信及复诊等方式。主要收集CHF患者的如下资料:一般资料如性别、年龄、身高、体质量、体质指数、原发病、血压、心功能分级、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF) ;临床表现如肺部啰音、肝脏肿大、下肢水肿、心律失常、颈静脉怒张、肺动脉高压等;入院时实验室检查指标如血糖、血钠、血钾、血肌酐、尿素氮、N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain nitric peptide,NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin I,cTnI)等;主要治疗药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、利尿药、地高辛等;电话通知患者回院随访,随访至少1年,随访资料包括存活时间、生存结局、不良事件等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计分析,计数资料用构成比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CHF患者近期预后的单因素分析 371例CHF患者随访1年,74例患者死亡,病死率为19.95%(74/371)。两组患者年龄、体质指数、心功能分级、肺部啰音、肝脏肿大、下肢水肿、LVEF、NT-proBNP、cTnI等比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响CHF患者近期预后的单因素分析[例(%)]

2.2 影响CHF患者近期预后的多因素分析 以患者近期预后为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量(赋值见表3),采用多因素非条件logistic回归法,逐步回归纳入标准为0.05、剔除标准为0.10。结果显示,年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素。见表4。

表3 各变量赋值情况说明表

表4 影响CHF患者近期预后的logistic回归分析

3 讨论

随着我国逐步进入老龄化社会,CHF的发病率呈现逐年上升趋势,而CHF是由冠心病、心肌梗死、风湿性心瓣膜病等各种基础心脏疾病发展的终末阶段,进展阶段的CHF患者其1年生存率很差[4]。本研究对371例CHF患者进行了1年的随访,发现其病死率高达19.95%,与陈燕等[5]报道CHF患者6个月的病死率为18.5%较为接近,说明CHF患者近期预后较差,应引起医护人员的高度重视。

CHF是由于多种危险因素共同作用而引起的严重器质性心脏病,CHF的病理生理机制决定其是不可逆的发展阶段[6]。因此,早期筛查CHF近期预后的高危因素,并对明显增加CHF患者死亡风险的危险因素进行积极干预,可延缓CHF的发生和发展,改善患者的生活质量,提高预后存活率[7]。为此,本研究对371例CHF患者进行了积极的治疗,并对其进行为期1年的随访,为了控制混杂因素的影响,在单因素初筛的基础上,进行多因素logistic回归分析来筛选CHF患者预后死亡的危险因素,做到早筛查、早诊断、早预防、早治疗CHF,从而为改善近期预后提供依据。

本研究多因素logistic回归显示,年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素。考虑原因如下:①年龄,随着年龄的增加,CHF的发病率和病死率均显著升高,这可能随着年龄的增加,老年患者心功能恶化,尤其是舒张功能,而且老年患者对心力衰竭的药物反应性也较差,引起的不良反应危险性较高[8],而且老年患者基础疾病较多,均会增加预后死亡的风险。②心功能分级:IV级患者其预后死亡的风险是Ⅱ~Ⅲ级患者的3.62倍。心功能分级越高,表明患者心功能不全程度越严重,死亡风险越高。③下肢水肿:下肢水肿、脚踝浮肿等是心衰的常见症状,该症状是临床评估和诊断CHF严重性的一个客观指标[10],而且其在预测CHF患者近期预后方面具有一定的参考价值。④LVEF:是用于评价心功能的常用指标,该指标反映左心室的排血功能,当左心室射血分数低于50%时,则说明患者的左心室收缩功能严重受损,其病情的进展加重[11],预后死亡风险较高。⑤NT-proBNP:是一种心脏神经激素,当该指标升高可反映左心室舒张末期压力升高,是反映左心室功能不全的敏感指标之一[12]。该指标与心功能分级呈现明显的正相关,与LVEF则呈现明显的负相关,若能早期筛查,对预测CHF患者的近期预后具有重要的参考价值。⑥cTnI:该指标具有很高的心肌敏感性和特异性,CHF患者由于心脏负荷过重,心肌纤维被动拉长导致心肌细胞膜损伤,严重时可导致部分心肌坏死,而cTnI结构蛋白释放入血[13],这说明cTnI升高可反映心肌损伤或坏死程度严重,预后死亡风险较高。

本研究显示,CHF患者直接死因主要为心源性猝死。多数患者心脏性猝死都与心电基质、心脏基质病变、患者体内内环境的不稳定有关,这三大因素可单独引起猝死,也可相互影响导致死亡。心律失常是心脏性猝死的基本原因,室颤是心脏性猝死的主要表现形式,恶性室律失常是先导。越来越多的资料证明,ICD是恶性室性心律失常首选的治疗措施,其疗效远超过所有抗心律失常药物的疗效。

综上所述,CHF患者近期预后较差、病死率较高,年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素,应针对此类患者早期采取预防和治疗措施,以改善患者预后。本研究为单中心回顾性研究,具有一定的局限性,后续有待进一步扩大样本量,进行更加详细的随访调查。

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