应对方式与急性脑卒中患者心理弹性的相关性及其作用

张 敏 史慧玲 王 清

急性脑卒中致残率较高，卒中后患者神经功能缺损，严重影响其日常生活活动能力，卒中后患者对疾病及残疾状态的应对不良是影响患者卒中后康复活动及生活质量的重要因素[1-3]。心理弹性是积极心理学中的一个重要概念，是指个体能够从逆境中恢复的一种潜能，是个体遭遇应激后的压力保护[4-6]。从心理学角度分析，急性脑卒中的发生对于患者个体而言是一个重大的应激事件，高水平的心理弹性可以促进个体积极应对和适应，对提高其对疾病康复的自我效能，改善负性情绪及促进康复具有重要作用[7-8]。应对方式是个体在面对挫折和压力时复杂的、多维的态度和行为过程，有效的应对方式对患者疾病的康复能起到积极的促进作用[9]。目前，鲜有研究报道脑卒中患者的应对方式对心理弹性的影响。本研究选取192例急性脑卒中患者为研究对象，旨在探讨应对方式对患者心理弹性水平的影响及两者的相关性，以期为急性脑卒中患者积极应对及制定有效的干预方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选择2016年3月至2017年4月在南京鼓楼医院神经内科住院的急性脑卒中患者192例为研究对象。纳入标准：①经CT或MRI检查确诊，符合急性脑卒中诊断标准[10]；②年龄≥18岁；③认知和沟通能力正常，能正确表述自己的观点；④知情同意并配合本研究。排除标准：①合并其他重要器官(如肝、肺、肾)功能损害或其他恶性肿瘤者；②患有各类精神疾病者；③已参与其他研究者。192例患者中，男性108例，女性84例；年龄33～91岁，平均(65.12±11.91)岁；已婚165例，离异1例，丧偶26例；小学及以下64例，初中48例，高中或中专48例，大专14例，本科及以上18例；有1个及以上子女189例，无子女3例；88例患者为首发卒中，104例患者为复发；153例患者合并有其他共病，39例未合并其他共病。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用问卷调查法，由经过培训的2名工作一年以上的责任护士发放问卷，在填写问卷前向患者解释研究的目的及意义，征得患者同意后，由责任护士逐项询问并填写，完成后查对信息有无缺漏，保证信息的完整性。平均1份问卷完成时间为15～20 min，当场收回。本研究共发问卷196份，回收196份，剔除无效问卷4份，最后192例患者纳入分析，有效回收率97.97%。

1.2.2 调查工具 ①一般资料调查问卷：自行设计问卷，包括人口学资料(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、子女、工作类型、平均月收入、住院时付费方式等)和疾病相关资料(是否首发卒中，有无合并其他慢性疾病)两部分。②中文版心理弹性量表(connor davidson resilience scale, CD-RISC)：该量表由美国心理学家Connor等[6]于2003年编制而成，Yu等[11]翻译并修订，共3个维度25个条目，分别为坚韧(13个)、自强(8个)、乐观(4个)，采用Likert 5级评分法[12]，从0分(很不符合)～4分(非常符合)，总分100分，Cronbach’s α系数为0.91。计算各维度得分率，得分越高，说明心理弹性越好。③医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)：由国内学者沈晓红等[13]翻译修订，共3个维度20个条目，分为面对(8个)、回避(7个)、屈服应对(5个)， 采用 Likert 4 级评分法[12]，从1分(从不这样)到4分(经常这样)，3个维度的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76，重测信度分别为0.64、0.85、0.67。计算各维度得分率，每种应对方式得分越高，说明患者应用此类应对方式越多。该量表三个维度在本研究中的Cronbach’s α系数分别为0.67、0.58、0.85。

2 结果

2.1 心理弹性水平和各维度得分率 本组患者心理弹性总分为60(50，68)分，坚韧、自强、乐观维度得分率分别为56.04%、59.44%、65.00%。

2.2 应对方式水平和各维度得分率 本组患者应对方式总分为41(38，44)分，面对、回避、屈服维度得分率分别为55.94%、49.18%、35.80%。

2.3 应对方式与心理弹性水平的相关性 患者应对方式总分[41(38,44)分]、面对[15(14,17)分]、回避[16(15,17)分]与心理弹性总分呈正相关(r=0.363、0.491、0.313，P<0.05)，屈服[9(8,11)分]与心理弹性总分呈负相关(r=-0.418，P<0.05)。

2.4 急性脑卒中患者心理弹性的影响因素 以急性脑卒中患者心理弹性为因变量，采用分层回归分析的方法，第1层放入卒中患者一般人口学及疾病相关数据，第2层放入应对方式各维度得分。结果显示，文化程度、婚姻状况、收入是心理弹性的影响因素；当控制一般人口学资料后，文化程度、婚姻状况、收入、应对方式中的面对和屈服维度是其心理弹性的影响因素。见表1～2。

表1 自变量赋值方式

表2 急性脑卒中患者心理弹性水平影响因素的分层回归分析

3 讨论

心理弹性反映了个体遭遇应激后的应对与适应能力[14]，良好的心理弹性水平是促进患者疾病适应，促进功能康复的关键要素之一[2, 15]。本研究通过调查急性脑卒中患者的应对方式和心理弹性水平的关系及其作用，利于临床护理人员制定相关措施以促进患者采取积极的应对方式，提高心理弹性水平。

本研究中急性脑卒中患者心理弹性得分为60(50，68)分，低于国内外学者对老年高血压患者[16]、血液透析患者[17]及基层医疗机构门诊慢病患者的心理弹性水平[18]。可能与卒中起病急骤，患者不能很快应对突发的身体功能障碍有关。另一方面，患者对疾病的不确定感使患者易产生焦虑、悲伤等负性情绪，影响其应对卒中应激的反弹与调适[19]。提示临床实践中亟待提供更多疾病相关的信息支持、积极开展功能康复、鼓励患者利用资源以帮助患者积极应对。

本研究中，急性脑卒中患者应对方式的三个维度的得分均低于国内常模[13]，“面对”维度得分率最高，表示急性期患者更倾向于采用积极的方式应对疾病带来的创伤，与造口患者以“屈服”为主及癌症患者以“回避”为主的应对方式有所不同[20-21]，与意外创伤及急性心肌梗死患者应对方式较一致[22-23]。表明急性发作的疾病或意外创伤的患者在早期的应对方式均较积极，提示脑卒中急性期积极的护理干预、全面的健康教育等对促进患者保持积极的应对方式，减轻心理应激具有重要作用。

本研究结果还显示，患者应对方式总分、面对、回避与心理弹性总分呈正相关，屈服与心理弹性总分呈负相关(P均<0.05)。分层回归分析结果显示，面对和屈服应对方式是心理弹性的影响因素，与国内外学者的研究[3, 4, 21, 24]结果一致。从理论上分析，屈服应对是一种消极的应对，短时间内可以缓解患者因为应激导致的消极情绪，但不利于患者的长期康复[24-25]。回避的应对方式是悲痛与抑郁的中介变量[26]，在本研究中回避应对方式并未显现出对心理弹性水平的影响(P=0.999)，可能与患者处于住院治疗阶段，康复治疗与护理干预介入较早，患者无法真正做到拒绝现实的应对。本研究结果显示，文化程度是心理弹性水平的影响因素(P=0.001),可能与文化程度高的患者对疾病的认知相对更全面，治疗的配合度好有关，更能积极的面对疾病应激；婚姻状况是心理弹性水平的影响因素(P=0.027)，提示家庭支持在提高心理弹性及疾病后适应能力中的重要作用，与国内相关研究结果一致[18,23]；收入也是心理弹性水平的影响因素，收入越高的患者心理弹性水平较高。基于此，提示护理工作中应综合评估急性脑卒中患者对疾病的态度与接受度，全面考虑患者的需求，给予个体化的康复护理方案及疾病健康教育，促进患者积极应对。

综上所述，应对方式是心理弹性水平的重要影响因素，面对与屈服应对方式均可以直接影响急性脑卒中患者的心理弹性水平。医务人员应全面评估患者，强化护患沟通，早期介入康复护理，提供个性化的护理措施，促进患者的积极应对并能够保持，提高心理弹性水平，缩短疾病导致创伤的应激过程，促进身心健康。另外本次研究仅选取一家医院的急性脑卒中患者作为研究对象，样本可能不具有代表性，后续可增加大样本、多中心研究对本文结果进行论证。