新生儿肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的研究进展

曹希

摘要：探讨新生儿肠内营养支持与呼吸机相关性肺炎的相关性，旨在为临床呼吸机相关性肺炎的预防提供有效的干预方式，提高新生儿抢救率。

关键词：新生儿;肠内营养;呼吸机相关性肺炎;危险因素;机械通气

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患儿较常见的并发症之一，该并发症对新生儿的抢救产生严重威胁。新生儿因发育不全或营养不良需进行机械通气，但其免疫能力低下，对机械通气过程中病原微生物及气管等适应易造成新生儿肺部感染，而肠内营养（EN）支持在机械通气患儿中的运用得到临床普遍认可。大量研究表明，EN支持与VAP具有一定关系。新生儿中因早产、生理缺陷或基础疾病等因素进入重症监护室需进行人工机械通气，但因患儿机体免疫能力较差，细菌生物很容易通过开放的气道进入身体，引起导致VAP，对患儿的治疗和抢救产生严重影响，严重会造成患儿死亡，因此，加强VAP的预防对新生儿具有重要意义[13]。机械通气患儿通常无法经口进食摄取营养，而机械通气以及机体消耗，需要增加能量的摄入，为保证患儿有充分所需的营养，一般通过胃管鼻饲进行营养支持，促使肠黏膜细胞与功能保持完整性，从而降低感染的发生率。相关报道表明，重症监护室机械通气患儿临床VAP的死亡率为20%～71%，且使应用呼吸机的平均时间显著增加7倍，增加了VAP的发生几率，一定程度增加了对新生儿的健康和生命安全的威胁，因此对于新生儿VAP的预防势在必行[4]。本研究就EN支持与VAP的关系的研究和总结作一综述。

1呼吸机相关性肺炎的发生及相关因素

随着产科早产儿出生率的逐渐升高，其重症监护室中机械通气患儿逐渐增加，使得VAP的患儿的发生率升高，严重影响新生儿的成功救治和生命维持[57]。有研究表明，EN支持在一定程度上可预防VAP的发生，这为营养支持干预措施的实施提供了理论指导，促进了新生儿VAP防治的有效干预[8]。

VAP的发生与机械通气时间、呼吸机管道污染、患儿胎龄、医护人员的非无菌性操作以及滥用抗菌药、误吸、胃潴留等各因素有关，而胃内反流引起的误吸是VAP发生的主要影响因素，因此要预防VAP的前提是减少误吸的发生。胃内反流、误吸与EN给予途径的差异产生不同影响，EN以其独特优势被广泛用于机械通气患儿。营养支持时肠胃科直接吸收营养素，还能保持胃肠粘膜组织和防御功能的功能性，而且方便、经济，所以EN支持是临床上普遍认可的营养支持方式[9]。有研究认为，EN可减少误吸，降低VAP的患病率，机械通气患儿在合理营养支持下，降低了误吸的可能性，而誤吸会导致胃内容物逆流进入咽喉引起肺部感染，从而引发VAP的发生，因此EN支持时一定要避免误吸的发生[10]。据相关报道，VAP的发生危险因素与胎龄密切相关，新生儿尤其是早产儿免疫功能尚未成熟，重症监护室中患儿呼吸道防御功能遭到破坏，促使细菌和胃内容物等进入气管，损害了纤毛上皮赫膜系统，使其清除异物的能力下降[11]。所以，临床应选择合适的EN支持，并且尽量增加胎龄，来降低VAP发生的可能。而母乳及营养奶的选择就比较重要了，母乳具有丰富的无可替代的营养且易于患儿吸收，对于患儿的成长和生长发育都具有重要作用，而早期新生儿蛋白的补充也十分必要，有助于免疫能力的提高，因此，营养支持应考虑蛋白丰富的营养奶或是母乳。

2肠内营养与呼吸机相关性肺炎发生的关系

EN是胃肠功能正常患儿进行营养支持的首选，其方式主要有泵入、重力滴注（持续性或者间歇性）以及分次滴注，根据病情需要选择合适的EN支持方式，EN可以保证患儿所需的营养的摄入并促进肠道蠕动的恢复，改善肠道黏膜的结构域功能。EN的优势不仅在于营养素可直接经肠吸收、利用，还可帮助维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，降低感染的发生，因此，EN支持成为临床机械通气患儿最主要的营养支持方式[12]。

21肠内营养干预

营养支持的概念于20世纪70年代被引入临床实践中，重症监护室机械通气患儿EN的应用已成为其治疗期间的一项重要措施[13]。不足月或基础疾病新生儿食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟，易发生胃食管返流，并且其胃呈水平位，胃窦和十二指肠动力不成熟，易发生胃潴留。而新生儿肠壁薄，通透性差，屏障功能差，毒素和过敏原易进入体内引起全身性感染和相关反应性疾病。因此，营养支持时选择口服，尽量保持患儿腹内压的平衡，避免失误倒流。EN可选择母乳喂养，其母乳营养丰富、婴儿铁元素吸收较好，并且增加免疫球蛋白的吸收可增强免疫，氨基酸、脂肪酸等吸收有助于大脑神经系统发育，对于逐渐恢复的患儿可增加配方奶的输注。机械通气新生儿因体质量低下、免疫功能较差，需进行蛋白和能力的补充，母乳具有其无替代的天然营养，并且还能增加微量元素的补充，可较好地提高新生儿免疫功能，具有降低感染的发生率、小儿肠炎的发生、EN耐受性的改善等作用。

22肠内营养的方式

间歇连续喂养是将营养液输入控制在一定水平和频率，中间具有一定见间歇性，有一个输注和停止输注的过程，这样既保证了患儿营养的保持，又保持了胃液水平酸碱平衡，有利于抑制消化道细菌的生长和对胃肠的破坏。据相关研究，新生儿EN更适合间歇连续喂养，这与新生儿机体功能尚未发育完全，且吸收有限的饮食习惯一致，需进行少量、间歇性营养输注。间歇连续喂养以100mL/（kg·d）为宜，在保证新生儿充足营养，又不过分输注引起返流，对VAP具有一定预防作用。

23肠内营养体位

重症监护室新生儿患儿因早产或营养不良，且相关器官发育生长尚未完全，需进行营养支持，而头高位的营养体位可以减少误吸及相关肺部感染的可能性，头高位体位通过身体动力将食物顺利送达小肠，减少胃内食物潴留，有助于胃功能作用吸收和消化，排空胃内食物，有效减少胃内食物返流或误吸至咽部引起肺部感染。通常采取抬高床头30°～40°进行营养喂养，可有效降低胃内细菌及胃内容物逆向返流引发VAP。这与Collard等循证医学研究表明抬高床头是预防VAP的有效措施的报道一致。新生儿因胃容量较小，每次喂养不宜过多，分多次少量，输注速度尽量缓慢，避免胃、肠腔残留量，引起误吸的危险[14]。

24腸内营养的时间

早期营养支持是机械通气患儿重要的治疗手段，但机械通气新生儿通常胃肠功能有限，不恰当的营养输注会造成胃潴留、胃食物返流、误吸等发生风险。合适的EN途径对患儿肺部感染的降低和相关并发症以及患儿治疗和成长具有重要的意义。早期EN一般采取从少到多、从稀到稠的喂养方式，根据患儿营养的需求量进行合理喂养，降低胃潴留的发生。Boulém等[15]研究对机械通气新生儿48h内进行早期EN、第5天开始EN等不同阶段营养的摄入，发现早期喂养对降低VAP发生率具有良好效果。因机械通气可影响患儿的机体代谢率，加上新生儿好动，机体消耗能量的需求增加，早期EN是维持高代谢的主要有效方式。EN可促进胃肠功能活动，保持机体功能的正常运行，防治细菌入侵后对肠胃组织接触时受到损伤，并且通过对营养成本的吸收和作用，从而提高免疫力，降低感染风险，进而降低VAP发生的风险。通常在24～48 h内给予营养支持，对于患儿肠胃功能以及防御功能作用更好，不利于细菌和胃内容物的侵袭，VAP发生率较低。

3肠内营养与呼吸机相关性肺炎防治的总结

VAP是机械通气患儿进行营养支持时误吸等情况中最易发生的并发症之一。本研究以EN支持对VAP的防治措施进行了以下总结：EN支持是保证患儿生命供给的重要措施。在进行营养支持时，为了避免相关并发症的发生，首先，需注意EN供给方式并有可能地选择母乳喂养或是多蛋白补充，可促进新生儿生长，间歇连续喂养可使患儿保持充分能量需求，又不会因过度输注导致食物返流引起感染。其次，喂养时要注意患儿体位，最好保持抬高床头30°～40°，适量喂养，避免增加误吸风险。然后，在新生儿出生24h内针对有需要的患儿进行早期营养供给，保持肠胃功能的活动作用。在EN支持的基础上注意以上几点，可一定程度降低VAP的发生，对新生儿VAP具有一定防治作用。

综上所述，VAP是机械通气过程中较为常见且最严重的并发症，极易造成患儿脱机困难，增加住院时间，增加治疗经济压力，严重时甚至会造成患儿死亡，而机械通气过程中需进行营养支持，提高胎儿免疫功能，同时采取间歇连续营养支持，经鼻胃空肠管进行母乳喂养，可一定程度降低感染的发生，也减少了VAP的发生。对新生儿采取合适的EN支持具有预防VAP的发生，降低新生儿生存的威胁因素，促进新生儿的健康成长。◇

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