恶性血液病采取造血干细胞移植患者营养支持的研究进展

吉慧姝 吴红霞 康虹阳 张世娟 徐文建

摘 要：恶性血液病（HM）是一种严重的造血系统疾病，致死率较高，造血干细胞移植是目前治疗HM常用的治疗方法，治疗时患者胃肠功能受到严重影响，患者出现营养不良的现象，严重影响到患者的预后情况，因此，正确评估患者的营养状态，为其提供营养支持，可以有效改善营养状态，促进患者康复，延长其术后生存期。

关键词：恶性血液病;造血干细胞移植;营养支持;白血病;骨髓增生异常综合征

恶性血液病（HM）是起源于造血系统的恶性疾病，会对患者造血、免疫系统造成极大损伤，发病率与死亡率均较高[1]。随着医学的不断进步，HM的治疗已经取得较好的疗效，造血干细胞移植是目前世界范围内一直认可治疗HM的方案，使患者的造血、免疫系统得以重建，有效改善患者预后。移植后，患者因使用大量的化疗药物造成胃肠功能损伤，且机体处于应激状态，需要大量的能量，患者极易出现营养不良症状，若不进行营养支持，患者感染其他并发症甚至死亡的风险性加大，营养支持护理可以改善其营养状态，从而改善患者预后。本研究对HM发病机制、造血干细胞移植治疗、移植后出现营养不良需要营养支持的原因、营养状态评估以及营养支持护理措施进行总结。现综述如下。

1 恶性血液病与造血干细胞移植概述

HM是一种较难治愈的造血系统恶性疾病，主要包括白血病与骨髓增生异常综合征。有数据显示，白血病的发病率在恶性肿瘤发病率中排在第17位，且呈不断升高的趋势，死亡率位于第8位，以其较高的死亡率，对患者心理以及健康造成巨大影响[2]。血液病又被称为造血系统疾病，是一种影响造血系统伴发血液异常的病症[3]，血液病包括原发性与继发性两种，如白血病等先天性造血功能缺陷或者骨髓成分恶性改变即为原发性;如缺铁性贫血等营养缺乏、代谢异常等因素造成骨髓系统的不良反应，使血液或者骨髓成分发生改变即为继发性[4]。目前关于血液病的发病机制尚未明确，但多数认为与物理因素、化学因素、生物因素、遗传、感染、免疫、污染等因素有关，也有学者认为，血液病是以上多种因素共同作用导致，死亡率较高[5]。随着医学研究的不断深入以及进步，血液病的治疗效果有了大幅度的提升。现代医学中多数使用激素或者化疗等治疗方案，但治疗效果甚微，且极易复发，副作用极大，对患者机体损伤较为严重。随着骨髓库建设规模不断扩大，造血干细胞移植成为目前治疗HM最重要的治疗方案，造血干细胞移植是指在患者接受大剂量的放、化疗之后，将正常的造血干细胞以静脉输注的方式输入患者体内，正常的造血干细胞会取代恶化的细胞，使患者的造血功能得以重建。造血干细胞来源主要包括脐带血移植、外周血干细胞移植以及骨髓移植，其中脐带血移植广泛用于HM的治疗，主要原因考虑脐带血采集较为方便，还能有效降低移植物抗宿主病发生率。造血干细胞是从胚胎干细胞发育而来，具有自我复制更新与分化的功能，衰老的干细胞可以分化成各种造血细胞，如髓细胞、淋巴细胞、红细胞等，维持外周血细胞数量的稳定。造血干细胞移植可以有效重建患者的造血功能与免疫功能，改善患者病情，缩短其康复时间。

2 移植后对营养需求的原因分析

目前国内外学者一致认为造血干细胞移植是HM的根治疗法，大剂量的放疗、化疗以及感染并发症均会导致患者营养不良，严重影响到患者预后，国内外大量研究表明，营养不良是多数HM患者造血干细胞移植术后死亡的独立危险因素[6]，HM患者造血干细胞移植过程中会经历清髓、抗感染、激素等多种治疗手段，同时HM疾病自身也会使患者出现恶病质，使患者食欲大幅度下降，损伤其胃肠道黏膜，从而出现营养不良症状，患者处于营养不良时期自身免疫力极低，极易感染并发症，导致死亡。HM患者移植后的营养状态对其结局以及生存质量具有极大影响，正确认知营养不良原因，并及时对患者实施营养支持可以有效改善患者预后，提高其生存率，具有重要的临床意义。

造血干细胞移植后，大剂量的化疗药物与放射线的运用，可以有效杀死肿瘤细胞，但同时对机体正常消化道上皮细胞与淋巴细胞具有一定破坏作用，使机体消化功能与免疫功能紊乱，致使患者出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。同时移植后患者必须采取无菌饮食，所有食物经高温处理才可食用，但加热后食物口感严重下降，这些原因均导致患者饮食摄入量减少、消化道损伤对营养的利用降低，致使患者出现营养不良症状。大剂量的放化疗、移植后造血系统与免疫系统的重建，导致患者处于高分解代谢状态，对能量以及蛋白的营养需求增大。有研究表明，不同移植類型患者对能量的需求量均有所不同，但一致认为移植后对能量与蛋白的需求高于基础能量标准[7]。如若造血干细胞移植后无法及时实施营养支持，导致患者因营养不良影响到预后，造成不良结局。任广旭等[8]研究中选择95例接受造血干细胞移植患者作为研究对象，使用ECOG评分并监测体重变化分析患者术后营养状态，结果表明，高于82%的患者移植后出现体重下降现象，并失去生活能力，需要进行营养干预，出现营养状态低下的原因分析为放疗、化疗使患者机体蛋白质代谢发生变化，蛋白质合成速度下降;同时移植后患者会出现不同程度的“恶液质”，使患者食欲下降，出现营养不良现象，提示造血干细胞移植会导致患者营养状态低下，这一观点与本研究观点一致。

造血干细胞移植后会产生移植相关并发症，移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）是目前临床上极为严重的一种并发症，GVHD对患者皮肤以及消化系统影响较大，患者会出现广泛性斑丘疹、黄疸等皮肤症状，以及腹泻、持续性厌食等消化系统症状，甚至导致肝功能异常，患者出现消化道症状时需要禁食，直至肠道症状消失方可饮食。在此期间，患者需要进行营养支持以保证其能量的需求，降低因禁食导致患者营养不良影响其结局。有研究表明，高达25%的GVHD患者伴有肠道症状，出现恶心、呕吐、腹泻等症状，食欲下降、体重减轻[9]。因此，对GVHD患者进行营养支持可以有效补给其能量，降低其他并发症产生，改善患者结局。大剂量放化疗、GVHD以及移植后造血系统重建对能量的需求，这些原因均会对患者的营养状态造成影响，及时进行营养支持，确保患者的能量与蛋白输入，可以有效改善患者预后。

3 营养支持护理与营养评估方法

营养支持护理主要分为膳食营养护理、肠内营养护理以及肠外营养护理。由专业的医生、护士以及营养师组成，提高对患者及家属营养知识的认知，加强与其沟通，确保营养护理方案的落实。膳食营养护理主要包括对患者进行营养咨询以及饮食指导，在不同移植阶段开展相应的饮食指导。移植进行前，加强对膳食营养补充，使患者以良好的营养状态应对移植过程;进入层流病房前一天执行无菌饮食，使用微波炉加热食物，易焦的食物可以采用隔水蒸，使其变软;预处理后大剂量放化疗会导致患者出现胃肠道症状，可以改成易消化或者清淡的半流质饮食，以少食多餐的形式补充营养;移植术结束后，患者的免疫功能低下，极易造成感染，患者的食物以及餐具必须严格遵循无菌原则，待造血系统重建，消化系统也逐渐恢复，可加强对蛋白质、叶酸等的摄入量。对于GVHD患者需要禁食，直至大便量连续两日均少于500 mL，方可食低乳糖流质饮食，症状缓解后，可以逐渐进行低脂的固体饮食。移植期间膳食绝不可为剩菜，饮食需保持绝对清洁。

研究表明，肠外营养可以有效改善患者的营养状态，保证水电解质以及营养元素的供给，延长患者的生存时间[9]，因此，肠外营养支持被广泛运用于造血干细胞移植术后患者。进行肠外营养时确保无菌化操作，严格遵循配制原则，即用即配;输注时调整输注速度，不宜过快或过慢，保持导管畅通，将输注量做好记录;密切关注生命体征，定期监测肝肾功能，探查并发症的发生情况。肠内营养对维持正常的肠道结构以及功能具有重要影响，国外学者认为，移植后患者若无法口服且肠道功能良好时可以采用肠内营养支持，肠内营养可以促进中性粒细胞的植入，可以积极改善GVHD症状，对患者总体生存率有积极影响[10]。实施肠内营养时，需根据患者肠道情况进行合理配置[11]，输注时确保导管的畅通，抬高床头位，避免误吸发生，关注患者是否出现腹部胀气症状，若患者出现不适立即停用。李冠臻等[12]研究认为，造血干细胞移植术后患者需进行营养干预，确保能量与蛋白质的摄入，避免营养低下持续恶化;对于无法经口摄入食物者可采取口服营养液或者肠内管饲;对于严重黏膜炎或者GVHD患者，可采取肠外营养支持，根据患者症状采取合适的营养支持方式，改善患者营养状态，这一观点与本研究观点具有一致性。同时该研究还认为，肠内营养时还可添加谷氨酰胺、精氨酸等组件既可防止营养缺乏[13]，还可以增强免疫应答，减少化疗对胃肠功能的损伤。

研究证实，造血干细胞移植后患者均会出现营养风险[14]，加强对患者的营养状态评估可以明确患者的营养状态，确定是否需要营养支持，营养状态较差时及时进行营养支持，有利于患者预后。身体测量、生化检查、临床综合营养评定均是用于造血干细胞移植术后患者的评估项目。身体测量主要包括对体重、上臂围、体重丢失比的测量;生化指标检查较为快速、灵敏，可较好地反映患者营养状态。对患者营养状态的评估可以明确患者是否需要营养支持，避免因营养不良导致患者感染并发症，出现不良结局。

综上所述，造血干细胞移植是目前治疗HM最有效的治疗方法，移植后患者因大剂量放化疗、造血系统重建以及并发症的发生，极易造成营养状态低下，及时进行营养支持护理，有效评估患者的营养状态，可以改善患者营养状态，促进其免疫、造血系统恢复，改善患者预后，延长其生存期。

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Abstract：Hematologic Malignancies （HM）is a serious hematopoietic system disease with a high mortality rate.Hematopoietic stem cell transplantation is a commonly used treatment for HM，and the gastrointestinal function of the patient is seriously affected.The patient has malnutrition，and the malnutrition will seriously affect the prognosis of the patient.Therefore，correctly assessing the nutritional status of the patient and providing nutrition support care can effectively improve the nutritional status，promote patient recovery and prolong their postoperative survival.

Keywords：hematologic malignancies（HM）;hematopoietic stem cell transplantation;nutritional support;leukemia;myelodysplastic syndrome

（責任编辑 李婷婷）