驱铅试验在铅中毒诊断中的应用价值

姚开娟，崔守明

(新乡市职业病防治研究所住院部，河南 新乡 453000)

铅是人类最早使用的金属之一，被广泛应用于铅矿开采及冶炼、蓄电池、印刷、交通运输、电力、电子、颜料、油漆、釉料等行业[1]。因其对人体神经系统、造血系统、消化系统、生殖系统等均有较大损害[2]，关于铅中毒诊断和治疗的研究也较多，但目前铅中毒的预防和控制并不尽如人意，21世纪铅中毒仍有发生，并指出铅在最低的暴露增量下亦是有害的，没有可接受的铅水平，没有安全域值，世界卫生组织和疾病控制中心已经宣布血液中任何的铅水平都是不安全的[3]。与以往典型的铅中毒临床表现不同，现代化工业发展迅速，铅中毒多以低浓度铅接触导致的亚临床型无症状中毒为主[4]。因此，早期准确的诊断并进行及时治疗更显得至关重要。根据新的铅中毒诊断标准《GBZ 37-2015职业性慢性铅中毒的诊断》，铅中毒的诊断指标主要有血铅、尿铅、络合剂驱铅试验后尿铅以及临床症状、血锌原卟啉(ZPP)、尿δ-氨基-r-酮戊酸(δ-ALA)等[5]。总结2014—2019年新乡市职业病防治研究所收治的资料较全的血铅大于职业接触限值患者96例，进行驱铅试验及治疗，探讨驱铅试验在铅中毒诊断中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 96例患者均有铅接触史，95例为铅作业工人，1例口服密陀僧。职业健康检查或门诊就诊时查血铅≥400 μg·L-1或尿铅≥0.34 μmol·L-1，男79例，女17例，年龄24～64岁，平均36.5岁。工种：包片16例、装配9例、上架6例、涂版7例、维修8例、下槽铸焊18例、分片11例、和膏5例、化铅1例、浇铸3例、炼铜1例、球磨1例、灌铅4例、焊接2例、管理2例、口服密陀僧1例。工龄10 d～11 a。96例中36例有乏力、头晕、失眠、记忆力下降等症状，14例有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状，2例有腹绞痛，6例有轻至中度贫血，50例无明显临床症状及体征。

1.2 方法

1.2.1 仪器及检测采样方法 按照《WS/T18—1996尿中铅的石墨炉原子吸收光谱测定方法》[6]、《WS/T174—1999血中铅、镉的石墨炉原子吸收光谱测定方法》[7]进行采样及检测。石墨炉原子吸收法，仪器：Perkin Elmer公司Aanalyst 800型原子吸收光谱仪；AS-800型自动进样器，铅空心阴极灯；THGA石墨炉原子化器，石墨管。分析波长：283.3 nm；光谱通带：0.7 L·nm-1；灯电流：10 mA；进样量：20 μL；高纯氩气：250 mL·min-1。石墨炉应用光学控温仪控温，采用峰面积积分记录数据。采用空白试验、平行样测定和加标回收率试验，并同时进行质控样的测定，测定结果均位于证书标准值范围内，且对超标样品进行了复测[8]。

1.2.2 驱铅试验及治疗方法 入院前查血铅、尿铅，入院后应用依地酸钙钠1.0 g加入质量分数5%葡萄糖溶液250 mL中缓慢静脉滴注，自输液时开始用处理过的干净容器留24 h尿，测24 h尿铅含量或浓度为驱铅试验结果，依地酸钙钠静脉滴注3 d，停用4 d为一疗程，同时应用还原性谷胱甘肽、香丹注射液、多种维生素等辅助治疗。下一疗程开始前测血铅、尿铅，根据血铅、尿铅及第3天24 h尿铅结果确定是否进行下一疗程驱铅治疗。驱铅试验后尿铅≥3.86 μmol·L-1或≥4.82 μmol·24 h-1视为驱铅试验阳性。

2 结果

2.1 血铅、尿铅、驱铅试验后尿铅相关性分析 96例患者入院前均测血铅，其中30例同时测尿铅，入院前血铅：415.0～907.2[521.0(475.5，592.23)]μg·L-1，分为3组：400～499 μg·L-1为第1组,共38例；500～599 μg·L-1为第2组，共35例；600～1 000 μg·L-1为第3组，共23例。入院前尿铅：0.106～3.880[0.42(0.25，0.84)]μmol·L-1，驱铅试验后尿铅：1.23～115.80[4.74(3.57，8.78)]μmol·24 h-1。血铅、尿铅、驱铅试验后尿铅相关性见表1。血铅与尿铅、尿铅与驱铅试验后尿铅、血铅与驱铅试验后尿铅相关系数r差异均有统计学意义，均有较好相关性。

表1 血铅、尿铅、驱铅试验后尿铅相关性

2.2 不同指标阳性诊断率分析 依据《GBZ17-2015职业性慢性铅中毒的诊断》，不同指标阳性诊断率见表2。应用驱铅试验后尿铅作为诊断阳性指标诊断率明显高于血铅加ZPP或临床症状。

表2 不同指标阳性诊断率

表3 不同血铅组驱铅试验阳性率

3 讨论

铅及其化合物在工业中应用广泛，因此，接触机会也很多，近年来该所接诊的职业接触者绝大多数来自蓄电池行业。职业活动中，铅主要经呼吸道进入人体，入血后的铅90%以上与红细胞结合，6%左右与血浆蛋白或转铁蛋白结合，并随血浆进入肝、脑、肾等软组织，血液中铅的半衰期30～40 d，进入体内的铅几周后约90%储存于骨内，骨内的铅分为两部分，一部分为稳定的铅，半减期约20 a，另外一小部分，具有代谢活性，可迅速转移到血液和软组织中[9]。体内的铅主要经过肾脏排出，也可通过粪便、汗液、乳汁、唾液、胆汁、月经、头发、指甲等渠道排出，但其自然排出非常缓慢[10]。铅主要通过氧化应激、离子干扰等机制对人体神经系统、造血系统、消化系统、肾脏、骨骼等造成损害，因此，铅中毒的诊断指标包括接触指标和效应指标，血铅目前是职业性铅接触首选的检测指标，主要反映近期铅接触量和软组织中铅含量。尿铅也反映近期铅吸收量，但因受液体摄入量、肾功能等因素的影响，尿铅浓度比血铅波动范围要大[9]。有研究[11]发现尿铅的浓度大约为全血铅浓度的 10%，因此，尿铅在职业性铅中毒的诊断上不及血铅可靠。但血铅作为职业性接触生物标志物也有一定局限性，其与高水平的铅暴露相关性不好，不能很好地反映实际接触水平[10]。驱铅试验在一定程度上能较好反映体内可络合铅的负荷量[12-13]，一般在铅中毒不能确诊时进行，有人比喻依地酸二钠钙驱铅试验是软组织铅负荷的“化学性活组织检查”[9]。因此一般将血铅、尿铅作为筛查指标，认为驱铅试验较其他检查更具有诊断价值。

本研究发现，血铅、尿铅、驱铅试验后尿铅均有明显的相关性，其中，血铅、尿铅相关系数为0.531，尿铅与诊断性驱铅试验相关系数为0.479，血铅与驱铅试验相关系数为0.340，符合以往的研究报道[14]。以驱铅试验为指标诊断铅中毒阳性率明显高于血铅结合ZPP或临床症状，与以往的研究[14-16]报道相符，但本研究发现，仅血铅结合临床症状或ZPP等漏诊率非常高，高达84%(43/51)，此结果远高于其他文献报道[14-16]，是否与样本量大小有关，现行2015版铅中毒诊断标准删除了以血铅≥400 μg·L-1为起点的铅中毒观察对象这一内容，但本研究发现，血铅400～599 μg·L-1驱铅试验的阳性率仍高达51%(37/73)，因此，是否对于铅作业工人的阳性筛选率有明显的影响，另一方面，诊断标准指出络合剂驱排试验主要用于一些长期在铅浓度超标作业环境下工作，有临床症状而实验室检测指标仍低于职业接触限值者，经过本观察发现，近一半病例并无明显临床症状，仅仅是职业健康检查中发现血铅大于职业接触限值，因此，按照诊断标准，这一部分人是否应做驱铅试验，而驱铅试验阳性率又如此之高，标准中这一表述是否准确，笔者认为此问题值得进一步探讨。综上所述，笔者认为血铅大于职业接触限值的患者均应行驱铅试验，铅中毒的诊断应该综合各方面的指标，以提高诊断的准确性，减少漏诊率，及早给予驱铅治疗，保护劳动者健康权益。

我国现行的铅中毒诊断标准以血铅≥400 μg·L-1作为职业接触限值，以血铅≥600 μg·L-1、络合剂驱铅试验后尿铅≥4.82 μmol·24 h-1作为诊断铅中毒的起点。本研究经过对不同血铅组驱铅试验阳性率的观察发现：第1组34.2%，第2组68.6%，第3组60.9%，经分析，第1组与第2组驱铅试验阳性率有明显差别，第1组与第3组亦有明显差别，第2组与第3组无明显差别，此结果是否说明血铅≥500 μg·L-1与血铅≥600 μg·L-1有相同的诊断作用,需考虑现行职业性铅中毒的诊断标准的血铅诊断值是否过高。因本次观察样本量小，观察指标少，不能从多个方面证明这一观点，有待进一步观察和研究。