祛风汤加减治疗维持性血液透析皮肤瘙痒疗效及对患者肾功能、钙磷代谢的影响*

钱莉莉，鲍皓月，沈元丽，尤建立，邵海英，陈 凯

河南省开封市人民医院肾病风湿科(开封 475002)

近年来，随着人们生活结构改变，慢性肾功能衰竭发病率呈显著上升，行维持性血液透析治疗患者也逐渐增加[1]。皮肤瘙痒是维持性血液透析患者常见并发症，有研究报道，维持性血液透析患者中有50%并发皮肤瘙痒，且并发皮肤瘙痒患者病死率显著高于未伴有患者[2]。有文献报道，维持性血液透析皮肤瘙痒发生与患者机体残余肾功能、钙磷代谢紊乱相关[3]。目前对治疗维持性血液透析皮肤瘙痒患者无公认有效方法，西医认为给予抗癫痫药物对治疗维持性血液透析皮肤瘙痒有一定疗效，但不理想[4]。中医认为祛风汤加减具有祛风止痒，已证实对一般皮肤瘙痒疾病有良好疗效，但其对血液透析皮肤瘙痒患者的疗效尚不明确。因此，本研究将祛风汤加减应用于维持性血液透析皮肤瘙痒患者中，观察其症状改善情况及对肾功能、钙磷代谢的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年1月至2019年6月经我院收治的维持性血液透析皮肤瘙痒110例患者为受试者，分为祛风汤组(n=60)与常规治疗组(n=50)。祛风汤组：男35例，女25例；年龄20～74岁，平均(47.54±26.46)岁；平均血液透析时间(8.54±5.34)年；平均睡眠时间(4.67±1.34)h；皮肤瘙痒部位中背部48例、四肢18例、胸部15例、头颈5部；皮肤瘙痒程度，采用视觉模拟评分法(VAS)，即轻度(≤3分)8例，中度(4～6分)35例，重度(7～8分)11例；极重度(>8分)9例。常规治疗组：男28例，女22例；年龄19～75岁，平均(48.65±27.54)岁；平均血液透析时间(8.21±5.26)年；平均睡眠时间(4.54±1.41)h；皮肤瘙痒部位中背部40例、四肢14例、胸部12例、头颈部5例；皮肤瘙痒程度中轻度6例，中度27例，重度9例，极重度8例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本文受试者及家属签署知情同意书，并经医学伦理会通过。按照《血液透析患者皮肤瘙痒的中西医研究进展》中相关维持性血液透析皮肤瘙痒诊断标准[5]；患者血肌酐(Cr)≥707 μmol/L，且伴皮肤瘙痒者。符合《中药药浴在皮肤科应用专家共识》中血虚风燥型维持性血液透析皮肤瘙痒者[6]。病例纳入标准：符合中、西医维持性血液透析皮肤瘙痒诊断标准；维持性血液透析时间≥6个月，规律血液透析3次/周，可定期复查实验室指标。排除标准：可引起皮肤瘙痒的其他皮肤疾病(如湿疹、皮炎等)；透析前患有皮肤瘙痒疾病者；系统性疾病(如糖尿病、血管炎等)；伴有沟通障碍者；对本研究药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗组：对患者进行规律性血液透析、补充钙等治疗。

2.2 祛风汤组：首乌藤50 g，鸡血藤、白鲜皮各20 g，净蝉衣15 g，双钩藤、生甘草、防风、刺蒺藜各12 g，荆芥、蛇床子、青风藤、粉丹皮、地肤子各10 g，南红花6 g。脾虚湿盛加薏苡仁30 g、茯苓25 g、山药20 g；阴虚加生地25 g、麦冬15 g、地骨皮12 g；治疗中忌食辛辣、鱼腥海味，注意防风寒。早晚温服，400 ml/次，1 d/剂，7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

3 疗效评价标准 皮肤瘙痒症状完全消失，且30 d内无复发为治愈；皮肤瘙痒程度减轻80%～90%为显效；皮肤瘙痒程度减轻50%～79%为有效；无减轻或加重为无效。总有效率(%)=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。症状改善情况：对患者治疗前、治疗结束后采用视觉模拟评分法(VAS)评价瘙痒改善情况，使用标尺0～10刻度，0为无瘙痒、10分剧烈瘙痒、不可忍受，不超过10分；瘙痒范围评价，单部位为1分，多部位为2分，全身瘙痒为3分，不超过3分；瘙痒频率评价，每10 min，发作1次为1分，10 min内每增加1次加1分，不超过5分。夜间瘙痒评价，皮肤瘙痒觉醒1次为1分，每增加1次加1分，不超过14分；皮肤瘙痒总分为32分(10+3+5+14)分。使用全自动生化分析仪检测尿氮素(Urine nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、血钙(Calcium，Ca)、血磷(Phosphorus，P)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，Alb)、甲状旁腺素(Parathyroidhormone，iPTH)水平。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 祛风汤组患者无效2例(3.33)%，总有效58例(96.67%)；常规治疗组患者无效18例(36.00%)，总有效32例(64.00%)；祛风汤组患者有效率高于常规治疗组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2 两组患者症状改善情况比较 治疗前，祛风汤组、常规治疗组患者症状评分，分别为(27.62±3.21)分、(27.32±3.24)分，组间比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，祛风汤组、常规治疗组患者症状评分均低于治疗前，分别为(4.21±1.32)分、(12.87±3.65)分。治疗后，祛风汤组症状评分低于常规治疗组，相比较有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者肾功能指标比较 治疗前，两组患者BUN、Cr水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者BUN、Cr水平均低于治疗前，相比较有统计学意义(P<0.05)；治疗后，祛风汤组患者BUN、Cr水平均低于常规治疗组，相比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较

4 两组患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比较 治疗前，两组患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者Ca、Alb、Hb水平均高于治疗前，P、iPTH低于治疗前，相比较有统计学意义(P<0.05)；治疗后，祛风汤组患者Ca、Alb、Hb水平均高于常规治疗组，P、iPTH低于常规治疗组，相比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Ca、P、Hb、Alb、iPTH水平比较

讨 论

中医学认为，维持性血液透析皮肤瘙痒可归于“痒风”“风瘙痒”范畴，《诸病源候论》记录“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故瘙痒也”[7-9]。维持性血液透析皮肤瘙痒患者因精血亏损，血虚肌肤未濡养，燥风内动 ，加外风燥气盛，诱导皮肤出现干燥瘙痒。故滋阴养血、祛风止痒为其治疗原则。祛风汤加减是由崔玉衡教授反复推敲研制而成，方中首乌藤养血安神、祛风通络、润肤止痒；鸡血藤具有补血、活血功效，对血虚风燥型瘙痒起养血止痒作用[10]； 净蝉衣具有疏风清热、祛风除湿、止痒功效；双钩藤、青风藤具有通络活血、祛风除湿、利尿功效；生甘草具有补益气血、补虚扶正、解毒功效；防风具有祛风、除湿功效；刺蒺藜具有散风、行血功效；荆芥具有解表散风、透疹功效；蛇床子温肾壮阳、燥湿、祛风功效；粉丹皮具有清热活血、活血化瘀功效、可用于温毒发斑；白鲜皮具有清热燥湿、祛风解毒功效；地肤子具有清利湿热、止痒功效；红花具有活血通经、祛瘀止痛功效。本研究结果显示，祛风汤组患者有效率高于常规治疗组，说明祛风汤加减可有效治疗维持性血液透析患者皮肤瘙痒。

目前关于维持性血液透析皮肤瘙痒发病机制尚不明确，但有研究认为与皮肤水分减少，皮肤肥大细胞增殖、血液组胺，钙磷代谢及甲状腺素紊乱等有关，但多数研究主要集中营养情况、钙磷代谢及甲状腺素紊乱，其中相关评价指标包括Ca、P、Hb、Alb、iPTH。Ca以Ca2+形式存在于机体血清中，主要控制神经冲动传导，正常情况下维持平衡状态，水平表达受血液pH影响[11]。血液pH下降时，易出现结合钙解离，Ca2+增多；反之，使结合钙增加，Ca2+减少。若出现高钙血症，可直接对肾脏产生损害。P以磷酸钙形式贮存于骨骼中，表达水平增高易出现甲状旁腺功能减退、慢性肾病；表达水平降低易出现甲状旁腺功能亢进。Hb为红细胞主要组成部分，可与氧气结合，是运输血液气体主要成分。其水平偏高易出现肾脏疾病。Alb为血浆中重要蛋白质，维持人体营养与渗透压，水平降低易出现肾病。iPTH为甲状旁腺主细胞分泌的激素，具有调节机体钙、磷代谢，促使Ca水平表达上升，P水平降低，作用主要靶器官为肾脏、骨。进一步分析发现，Ca、P表达增高，可出现除骨骼外的软组织转移性钙化，皮肤性钙沉积增加，进而刺激皮肤末梢神经或肥大细胞释放大量组织胺，引发瘙痒[12-13]。Ca、P两者结合形成不溶性异位磷酸钙盐沉积，出现低钙血症，刺激甲状旁腺分泌iPTH，出现继发性甲状旁腺功能亢进。iPTH上升影响周围、中枢神经系统功能，改变感觉阈值，引发皮肤瘙痒。有学者指出，皮肤瘙痒的发生、发展与Ca、P水平相关，Ca、P水平越紊乱出现瘙痒频率越高、病情越重[14-15]。本研究结果显示，治疗后，祛风汤组患者Ca、Alb、Hb水平均高于常规治疗组，P、iPTH及瘙痒症状评分低于常规治疗组；说明祛风汤加减可改善维持性血液透析皮肤瘙痒患者Ca、Alb、Hb、P、iPTH水平，减轻患者皮肤瘙痒。本研究结果显示，治疗后，祛风汤组患者BUN、Cr水平均低于常规治疗组，说明祛风汤加减可改善肾功能，有助于减轻患者皮肤瘙痒。其原因是祛风汤加减可增强汗腺分泌，促进汗液排出，使血液充分浓缩，组织水分浸润血管，加快有害物质排出，促进肾功能恢复，减轻患者皮肤瘙痒。