神经节细胞-内丛状层厚度在视网膜脱离术后变化的临床研究

陆 冰，周民稳

(上海市第一人民医院 1.眼科;2.上海市眼底病重点实验室;3.国家眼部疾病临床医学研究中心，上海 200080)

孔源性视网膜脱离(rhematogenous retinal detachment,RRD)是一种严重的致盲性视网膜疾病，病变累及黄斑区后，一旦没有经过及时有效的治疗，会导致患者不可逆的视功能损害[1]。随着显微技术的不断进步，玻璃体切除手术已被广泛应用于治疗孔源性视网膜脱离[2-3]，虽然经过手术后视网膜解剖复位成功率达到90%以上[4]，但仍有部分患者术后的视功能恢复不够理想[5-6]。其原因可能与术前视力、术后黄斑囊样水肿、椭圆体带的完整性等因素有关[7-9]。为了进一步探讨影响玻璃体切除手术后视功能恢复的相关因素，我们应用高分辨率光学相干断层扫描(Cirrus HD OCT)检查对黄斑脱离的RRD患者手术后术眼和对侧正常眼的视网膜内层微结构改变进行定量观察，并对其与视力预后的相关性进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月于上海市第一人民医院眼科收治的RRD，累及黄斑并接受玻璃体切割联合硅油注入手术的患者40例。纳入标准：①年龄35～68岁；②患眼初次发病；③具有手术指征，并行玻璃体切除联合硅油填充术。排除标准：①既往眼部外伤史；②双眼合并其他眼底疾病，如糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑变性、黄斑前膜等；③高度近视眼。对侧的正常眼作为对照组。

1.2 方法 所有患者均由同一位医生完成，行23G玻璃体切除联合硅油填充术。所有患者均于术前及术后3个月进行术眼及对侧眼的常规眼科检查。包括最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)[统计时换算为最小分辨角对数(logMAR)视力]、眼压、A超、裂隙灯下散瞳孔眼底检查及OCT检查。BCVA检查采用标准对数视力表进行，OCT检查采用德国Zeiss公司生产的Cirrus HD-OCT 5000进行检测，检测黄斑区平均神经节细胞-内丛状层(ganglion cell inner plexiform layer,GCIPL)厚度、最小GCIPL厚度及鼻上、上方、颞上、颞下、下方、鼻下不同象限GCIPL厚度情况。

2 结果

2.1 一般基线资料情况 本研究共纳入患者40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄(50.0±14.3)岁，平均视网膜脱离发病病程(3.7±3.8)周。术眼和对侧眼的基线眼压为(13.8±3.0) mmHg和(13.9±2.6) mmHg，术眼和对侧眼的等效球镜度分别为-(1.54±4.36)D和-(2.15±4.33)D，术眼和对侧眼的眼轴分别为(24.7±1.7) mm和(25.2±2.0)mm，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后眼压、视力变化情况 手术眼与对侧眼手术前后的眼压及其变化情况差异均无统计学意义，见表1。术眼术前的logMAR BCVA为1.26±0.45，术后3个月logMAR BCVA为0.49±0.33，术眼术后logMAR BCVA高于术前(0.77±0.44)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术前后眼压变化 mmHg

2.3 两组GCIPL厚度比较 术眼硅油注入术后3个月与对侧眼的平均GCIPL厚度分别为(69.3±17.1)μm和(78.7±9.6)μm，研究组术后3个月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，各象限GCIPL厚度比较，鼻上、下方GCIPL厚度，研究组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余象限GCIPL厚度研究组与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组GCIPL厚度比较 μm

2.4 术后视力、眼压与术后GCIPL厚度相关性 术后3个月的BCVA与术后3个月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度相关性无统计学意义(P>0.05)；术后3个月较基线的BCVA变化，与术后3个月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度有相关性，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月的眼压与术后3个月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度相关性无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后3个月视力、眼压与GCIPL的相关性

3 讨论

RRD是一种严重的视网膜疾病[1]，特征性表现为视网膜在一些诱因的作用下产生裂孔，眼内液体通过裂孔进入视网膜下间隙，引起视网膜神经上皮与视网膜色素上皮层的分离，一旦脱离累及黄斑区，不及时行手术治疗，往往会引起视力不可逆的损失。随着显微手术设备不断改进及手术技术的不断提高[2]，视网膜脱离手术后解剖复位率已经有了显著的提高[10]，玻璃体切除联合硅油填充术是目前治疗RRD的主要手术方式。高分辨率频域OCT作为一种新的影像技术，具有速度快、分辨率高、无创性等优点，能够精确地反映视网膜各层结构的改变[11]。其中Cirrus HD-OCT具有GCA算法，可以精确测量黄斑区的GCIPL厚度，可重复性高。

国内近期有研究报道了视网膜厚度、脉络膜厚度在视网膜脱离术后的变化情况[12]，但有关视网膜脱离术后视网膜内层GCIPL厚度的变化鲜有报道。本研究使用Cirrus HD-OCT对视网膜脱离患者行玻璃体切除联合硅油填充术后3个月与对侧健眼的GCIPL厚度进行比较，发现视网膜脱离患者行玻璃体切除联合硅油填充术后3个月的平均GCIPL厚度、最小GCIPL厚度均低于正常对照组，差异有统计学意义，表明视网膜脱离术后，应警惕内层视网膜厚度变薄的发生。这与其他研究发现视网膜脱离术后发生脉络膜厚度变薄的结论一致[12]，提示视网膜脱离术后即使解剖学上得到复位，仍应重视术后视网膜内层结构的改变。

玻璃体切除联合硅油填充术虽然作为公认的治疗视网膜脱离的手术方案，但是硅油带来的相关并发症并引起视力损害的报道也并不少见。本研究发现，硅油填充术后，不仅平均GCIPL厚度和最小GCIPL厚度低于正常对照组，鼻上、下方GCIPL厚度也低于正常对照组，差异有统计学意义。国内其他研究也发现，硅油填充术后3、6个月的鼻侧、上方、下方象限的神经纤维层厚度显著降低[13]，这与本研究的结论相一致，提示硅油填充术后的眼压波动可能会引起神经纤维层和GCIPL的变薄，并造成不可逆的损害。其他研究也表明，延长硅油填充时间会增加硅油填充眼并发症的发生率[14]。这些结果提示应在术后尽量避免诱发眼压升高的不良因素，在视网膜复位的情况下，合理掌握硅油取出术的时机，避免视神经进一步损伤。

既往研究认为，视网膜脱离即使通过手术介入可以达到解剖复位，但术后视力预后仍然不佳，其原因尚不完全清楚。有研究认为，视网膜脱离术后外层视网膜的损伤和视力预后相关[7]，新近研究还发现，视网膜脱离术后的视力和黄斑区无血管区面积以及血管密度相关[15]。然而有关RRD患者内层视网膜的改变情况与视力预后的相关性鲜见报道。本研究进一步探索了视网膜脱离术后GCIPL厚度的改变与视力的相关性，结果发现，术后3个月的平均GCIPL厚度以及最小GCIPL厚度均与术后3个月的视力变化存在相关性。国内其他研究也报道了RRD患者术后外核层厚度越厚，视力预后越好[16-17]，与本研究的结论一致。外核层的厚度差异主要来自光感受器细胞的凋亡程度，而GCIPL厚度主要反映了神经节细胞、Muller细胞的凋亡程度。本研究发现累及黄斑的RRD患者存在GCIPL的变薄，提示内层神经节细胞、Muller细胞可能存在凋亡，且GCIPL厚度与预后视力存在相关性，提示对于RRD患者而言，在关注外层光感受器细胞损伤的同时，也应关注内层神经细胞的损伤对视力造成的影响。

本研究仍存在以下不足，如入组样本量较小且为单中心研究，会对结果的准确性有一定影响。另外，本文未纳入术前未累及黄斑区的视网膜脱离患者，视网膜脱离是否累及黄斑区从而影响内层视网膜的改变，我们将在随后的研究中作进一步分析。

综上所述，RRD患者行玻璃体切除联合硅油填充术后GCIPL厚度变薄，且术后3个月的GCIPL厚度与视力改变存在相关关系，GCIPL厚度的变薄是影响患者视力预后的重要因素。临床根据患者的具体情况，在硅油填充术后视网膜复位的情况下，密切关注内层神经视网膜的变化，合理掌握硅油取出术的时机，对于改善患者视力预后有着重要意义。