不规则抗体与血栓弹力图检测在血液病患者输血治疗中的应用

葛云萍，王薇，李争艳

（济源市中心血站，河南 济源459000）

随着血液免疫学、血型学、输血相关病毒学的发展，输血医学已日趋安全，从既往的输全血治疗转变为成分血的输入，在提高输血疗效的同时，显著减少了输血的副反应[1]。 随着各种新型技术的出现，如不规则抗体检测、血栓弹力图检查等，既往的替补性输血也已向治疗性输血转变,为广大血液疾病患者带来切实的临床效益[2,3]。 但尽管如此，输血治疗过程中的安全性问题仍是医患共同关注的重大问题，如何确保输血治疗的安全性，对提高输血效果、减少患者二次损害、促进良性预后意义重大[4]。 不规则抗体筛查可以帮助医务工作者了解患者不同血型抗体, 为患者选择合适的血液类型输注,有效规避不良反应，提高手术安全性[5]。 血栓弹力图检测可对机体凝血系统及纤溶系统进行动态、连续的监测，帮助医务工作者为患者设定针对性、个性化输血方案，这对提高提高输血效果及输血质量极为关键[6,7]。目前临床多关于探究不规则抗体及血栓弹力图单独应用于输血治疗的指导，对于两者联合应用价值的相关研究较少。 鉴于此，本研究回顾性分析我院近年来符合条件的需要接受输血治疗的血液病患者病历资料,旨在分析不规则抗体与血栓弹力图联合检测指导血液病患者输血治疗的价值，以指导临床。 报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象 本次研究设计方法与研究目的均严格遵循医学伦理相关规定,在整理患者病历资料前，均取得患者及监护人的同意。 回顾性分析，采集我院2016 年3 月至2020 年3 月期间需要接受输血治疗的血液病患者的病历资料,纳入患者满足下列条件：⑴纳入：血液病患者满足《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）》[8]中相关诊断；入组患者均接受不规则抗体筛查与血栓弹力图检测，且筛查、检测结果资料均完整;患者输血资料与治疗资料均保存完善。 ⑵排除：合并感染性疾病、活动性结核等疾病；合并脏器功能衰竭的患者；一直口服抗凝药物治疗的患者。

1.2 一般资料 本次研究最终纳入15250 例血液病患者，其中男6563 例，女8687 例；年龄16~60岁;平均29.35±8.23 岁;病程3~25 个月,平均14.25±2.15 个月；急性生理和慢性健康状况（Acute Physiological and Chronic Health Score II，APACHE Ⅱ）[9]评分18~30 分，平均24.25±2.08 分。

1.3 方法 全部患者均接受不规则抗体筛查与血栓弹力图检测。

1.3.1 不规则抗体筛查方法

1.3.1.1 仪器与试剂 各仪器及其配套试剂提供商见表1。

表1 各仪器及其配套试剂提供商家

1.3.1.2 不规则抗体筛查与鉴定具体方法[10]利用全自动血型配血仪对入组患者血标本进行不规则抗体筛查,不规则抗体筛查阳性的血标本采用抗球蛋白试管法与盐水法进一步鉴定抗体,所有操作步骤均参照文献及相关说明书进行。

1.3.2 血栓弹力图检测方法

1.3.2.1 血栓弹力图检测主要仪器与试剂 血栓弹力图分析仪（HAEMONETICS CORPORATION，USA，型号：5000TEG）及其配套试剂，全自动分析仪XE-2100；STAGO-COMPACT 血凝仪。

1.3.2.2 血栓弹力图检测方法 采集3ml 肘静脉血,在37℃环境下, 利用血栓弹力图分析仪5000TEG检测,检测方法均由专业人员参照相关说明术并在严格质控下完成。 血栓弹力图各指标参考值：凝血酶原时间:11~15s，纤维蛋白原：2~4g/L，国际标准化比值0.80~1.50； 参数凝血反应时间 （R 值）：5~10min，R 值＜5min 表明血液呈高凝状态，R 值＞10表明凝血因子缺乏；凝固时间（K 值）：1~3min，K＜1min 表明纤维蛋白原高凝亢进，K＞3min 表明纤维蛋白原高凝不足；最大振幅（Maximum amplitude，MA）：50~70mm，MA＜50mm，表明凝血因子缺乏，存在出血风险；MA＞70mm 表明血液呈高凝状态；凝血综合指数（Coagulation composite index，CI）：-3~3，CI＜-3 表明血液呈低凝状态，CI＞3 表明血液呈高凝状态。 所有操作均严格按照说明书且在严格指控下完成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计分析软件录入并分析数据，计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不规则抗体筛查及分布情况 纳入的15250例患者经不规则抗体筛查共检出抗筛阳性标本104 例，阳性率0.68%（104/15250），检出的不规则抗 体 中 主 要 包 括Rh、Lewis、MNS、Diego、Kidd、Duffy 血型系统，自身抗体19 例，混合抗体（抗-C+IgG 抗-D/抗-c+IgG 抗-E）4 例。 见表2。

表2 104 例不规则抗体筛查阳性患者抗体分布情况

2.2 血栓弹力图检查结果 纳入的15250 例血液病患者经血栓弹力图检查，R 值凝血因子活性高的患者4683 例，K 值提示Fg 活性低的患者4248 例，MA 值提示血小板活性高的患者5882 例，CI 值提示整体呈低凝状态的患者4684 例。 见表3。

2.3 输血不良反应情况 入组的15250 例血液病患者在接受不规则抗体与血栓弹力图检测后均接受针对性的输血治疗,其中出现血小板功能异常者12 例，发生率为0.08%（12/15250）；出现血栓8 例，发生率为0.05%（8/15250），溶血反应2 例，发生率为0.01%（2/15250）。

表3 血栓弹力图检查结果分布情况

3 讨论

目前主要依靠血常规检查与凝血功能等实验室检查结果来决定患者是否需要血液输入治疗，但研究表明，患者个体间存在差异，单纯依赖实验室相关凝血、血常规等检查结果指导输血治疗，有一定不足，且血常规及凝血等实验室检查，只能显示患者凝血瀑布级联中的部分情况,无法正确指导评估患者的凝血平衡状态[11]。鉴于此，探寻科学、高效的方法指导临床充分认识个体血液溶解剂凝固系统，对指导输血治疗顺利进行、提高输血安全性意义重大。

本研究结果显示,纳入的15250 例患者经不规则抗体筛查, 检出的不规则抗体中主要包括Rh、Lewis、MNS、Diego、Kidd、Duffy 血型系统, 其中Rh血型系统占比较多。 Rh 系统是主要的引起新生儿溶血反应及迟发性溶血性出血的不规则抗体，对此,我国已经将D 抗原作为常规的血型筛查项目之一，且针对Rh 阴性患者输血史给予同血型输血治疗, 并以此降低临床抗-D 造成的不良输血反应发生率[12]。 本次研究发现，在全部Rh 血型系统中抗-E 检出率为29.81%,出现这一结果的原因可能是因为目前临床尚未将抗-E 列入常规血液检查项目中，故抗-E 检出率较高，该结果也提示临床应加强对不规则抗体的关注与检测；另外，对于条件较好的医疗机构，还应加强抗-Ce、抗-C、抗-cE 等抗原的检测,以提高输血制品选择的适合性及输血治疗的成功率与安全性[13]。此外，本研究发现MNS 系统中抗-M 检出率较高，抗-M 属于天然抗体，在4℃环境下活性最强,当患者在低温麻醉状态下接受手术治疗时，抗-M 能够有效激活补体，增加患者在4~20℃的环境下溶血反应发生风险[14]。综上,不难发现血液病患者拟输血治疗前实施不规则抗体检测具有如下优势:⑴能够帮助医务工作者了解患者的抗体分布特征,及时为患者匹配针对性的且合理的血液治疗；⑵利于指导稀有血型的血液储备，对减轻输血不良反应,保障输血安全意义重大[15]。 上述结果也提示临床,若医院条件允许,应将Rh、Lewis、MNS、Diego 等血型系统纳入常规血液检查项目中，这对血液匹配与输注具有重要指导意义， 还能减少不规则抗体的产生，减少溶血、出血等不良反应发生，保障输血安全。

但是不规则抗体筛查阴性并不能说明患者不含有不规则抗体, 针对一些低频抗原所对应的抗体,现阶段还不能检出，再加上血站条件限制，检测技术有限,并不能完全规避因其他原因如凝血功能异常造成的输血不良反应,因此仅仅依靠不规则抗体筛查结果并不能完全杜绝输血不良反应,输血安全性风险仍存在[16]。所以在进行不规则抗体检查的基础上联合其他技术评估输血患者的凝血功能，来指导输血治疗尤为必要,是指导输血患者针对性的个性化输血治疗方案制定的关键,更能精准化进行输血治疗。 血栓弹力图检查可监测个体整个凝血过程，如血小板功能、凝血因子、纤溶等，通过检测反应时间、最大振幅等指标值可以较好反应患者凝血功能，检测敏感性较高，可以为医务工作者提供全面且相对明确的血液系统凝固、溶解过程[17,18]。血液疾病的治疗, 既往只关注患者是否有出血风险, 对于患者高凝状态的关注度缺少合理管理，而血栓弹力图检测可分析患者各阶段凝血系统是否平衡。 本研究结果显示，R 值凝血因子活性高的患者4683 例，K 值提示Fg 活性低的患者4248 例，MA 值提示血小板活性高的患者5882 例。 当R 值出现异常时,应考虑机体凝血因子的活性，可考虑为患者补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，这样可以显著降低临床血液病患者发生出血、溶血等风险。 本研究将不规则抗体筛查与血栓弹力图检查联合用于指导医院血液病患者的输血治疗，结果显示，全部15250 患者中发生血小板功能异常、血栓、溶血等几率较低，提示针对血液病患者的输血治疗中,采用不规则抗体筛查与血栓弹力图检查联合指导，利于提高输血的安全性。 这可能与血栓弹力图检测的如下优势有关： ⑴血栓弹力图检测快速、合理，可在15min 内对患者凝血系统给出动态结果，在短时间内指导输血，提高输血治疗的及时性;⑵血栓弹力图系统能够帮助医务工作者更加了解个体凝血状况，指导合理、有效的血制品输注,减少盲目输血发生，避免血制品资源浪费，大大提高了血制品使用的安全性及合理性， 进而增加输血治疗整体获益[19,20]。

综上所述，血液病患者输血治疗前，经不规则抗体筛查联合血栓弹力图检查,可以有效指导临床医师根据患者个体情况针对性选择输血治疗方案，利于提高输血安全性，减少因输血带来的血小板功能异常、出血等不良反应，临床应用价值高。