经食管实时三维超声在二尖瓣成形术患者心脏瓣膜参数变化评价的应用价值

梁世玲 林瑞基

心脏瓣膜病是涉及心脏的四个瓣膜中的一个或多个的心脏疾病，其中二尖瓣关闭不全（mitral valve regurgitation，MR）是最常见的心脏瓣膜病，目前仍未有药物可以纠正或阻止瓣膜疾病的病情进展，因此当患者发展为重度的MR 时，仍需要采用手术干预的方式以改善心脏功能［1］。其中二尖瓣成形术是治疗MR 的主要手术方式之一［2］，对于行二尖瓣成形术的患者术前和术后进行精准评估，以及通过相关评估能预测患者的效果和预后对临床具有重要的指导意义。目前经食管二维超声以及常规的二维经胸超声心动图虽然能对心脏的结构进行一定程度的评估，但其不能准确反映心脏内部血流和结构能相关参数和关系［3］。经食管实时三维超声心动图能更好地了解患者的心脏结构变化［4］，但对于其在二尖瓣成形术围手术期的评估以及其相关参数与患者术后瓣环收缩功能的关系［1］仍需要进一步在临床用确认。本研究旨在探讨经食管实时三维超声在二尖瓣成形术患者心脏瓣膜参数变化。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016 年2 月-2018 年11 月因单纯二尖瓣脱垂于我院行二尖瓣成形术的患者共34 例，（1）纳入标准：①诊断为单纯二尖瓣脱垂的患者，并经二维彩超诊断存在中度及以上的二尖瓣脱垂（二尖瓣关闭不全面积＞4 cm2，或有效反流口面积＞2 cm2）。②行二尖瓣成形术治疗；③获得患者知情同意。（2）排除标准：①合并其它心脏系统疾病。②严重的心功能不全（左室射血分数＜50%）。③合并心率失常；④合并恶性肿瘤；⑤合并食管狭窄或食管静脉曲张的患者。其中共纳男性21 例，女13 例，年龄在28-59 岁，平均（35.2±7.9）岁，本研究获得医院伦理委员会审核通过。

1.2 检测方法（1）经食管实时三维超声检测：采用Philips Ilite 型彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t 经食管超声探头，探头频率2.0～7.0 MHz。采用QLab 9.0 软件完成分析。患者取仰卧位，全麻后使用一次性无菌探头套保护探头并采用适量的耦合剂置于探讨顶部，置入食管中距门齿深度约30-40 cm，通过平面二维及彩色多普勒评估二尖瓣的形态和结构情况，用实时三维成像进行图像采集，采集3 个连续心动周期的图像进行后续分析。所有患者在经二尖瓣成形术后再次采用相同的方法进行经食管实时三维超声检测。（2）记录和评价的参数包括：①二尖瓣环参数：瓣环的最小三维面积（A3Dmin）、三维周长（C3D）、前外侧至后内侧直径（DAIPm）、前后直径（DAP）、高度（H）、高度与前外侧至后内侧直径的比率（H/DAl Pm）、二尖瓣与主动脉瓣瓣环间夹角（θ）、瓣环前后直径和前外侧至后内侧直径的椭圆率（E2D）；②二尖瓣叶参数：瓣叶的暴露面积（A3DE）、脱垂高度（HProl）、脱垂容积（VProl）、非平面角度（θNPA）。最后评价二尖瓣对合面积（Coap A）、二尖瓣对合指数（CPI）、二尖瓣环的瓣环最大位移和瓣环位移最大速率，Coap A=舒张早期面积－收缩末期面积，CPI=（对合面积/舒张早期二尖瓣面积）×100%。

1.3 统计学方法采用SPSS24.0 数据统计，正态分布的计量资料采用（）表示，术前术后计量资料指标比较采用配对t检验，计数资料采用百分比表示，比较采用卡方检验，相关分析采用Spearman 分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 二尖瓣成形术前后的二尖瓣的瓣环参数对比见表1。

表1 二尖瓣成形术前后的二尖瓣的瓣环参数比较（n=34）

2.2 二尖瓣成形术前后的二尖瓣的瓣叶参数比较见表2。

2.3 二尖瓣成形术前后的二尖瓣对合和瓣环位移情况见表3。

表2 二尖瓣成形术前后的二尖瓣的瓣叶参数比较（n=34）

2.4 二尖瓣对合面积和对合指数与瓣环收缩功能的相关性见表4。

表3 二尖瓣成形术前后的二尖瓣对合和瓣环收缩功能参数对比（n=34）

表4 二尖瓣对合面积和对合指数与瓣环位移的相关性分析（n=34）

3 讨 论

二尖瓣成形术患者手术治疗对于术前心脏结构准确的评估必不可少，特别是儿尖瓣的病变部位、以及二尖瓣瓣环及瓣叶的准确参数变化［5］。研究表明，基于直接测量瓣膜及瓣环的方法应该更准确。既往二尖瓣区域的直接测量只能使用2D 超声心动图图像上描绘的面积测量来执行［6］。三维超声心动图提高了操作者执行良好导向和准确的二尖瓣区域平面测量的能力。随着实时三维超声的出现，这些技术限制已被逐渐克服。实时三维超声心动图允许评估二尖瓣区域的正面。此外，实时三维超声能随意切割、旋转、和定向，更容易完成对二尖瓣区域结构图像的采集完成［12］。因此，本研究结果表明了经食管实时三维超声能很好地反映二尖瓣成形术前后瓣膜和瓣环的变化，并二尖瓣对合面积和对合指数与瓣环位移变化的高度相关性。

既往研究［7］利用经食管实时三维超声评价了二尖瓣脱垂患者和正常心脏二尖瓣的结构和功能，结果表明了二尖瓣脱垂患者的CPI 较正常的心脏显著下降，且患者的心脏储备代偿性增加。进一步研究［8］分析了二尖瓣脱垂患者的瓣环结构情况，表明其瓣环在收缩期是“马鞍形”结构，表明了二尖瓣脱垂患者的瓣环结构存在异常。本研究中，采用经食管实时三维超声评价了二尖瓣成形术后二尖瓣环和瓣叶参数，术后的A3Dmin、C3D、DAIPm、DAP、H 和H/DAl Pm 值均显著低于术前，表明了手术后其瓣环结构缩小，在心脏瓣膜活动的过程中有利于瓣叶的闭合，以纠正二尖瓣脱垂的心脏功能。同时，评价患者的瓣叶参数也发现，术后的 A3DE、HProl、VProl 和 θNPA 值均显著少于术前，也能很好地反映了术后瓣叶结构和功能的改善。由于二尖瓣在活动的过程中受心脏血流动力学影响，本研究在评价二尖瓣成形术后θ 角度的变化，但术后患者的θ 角度变化没有显著差异，表明了二尖瓣成形术后对瓣环空间角度的影响比较小。

而Coap A 和CPI 参数是评价二尖瓣瓣叶对合情况的重要指标，术后Coap A 和CPI 参数均显著较术前显著增加，表明了瓣膜成形术后患者的瓣叶对合情况显著改善。二尖瓣对合面积和对合指数与瓣环最大位移和瓣环位移最大速率均呈显著的负相关，表明了二尖瓣脱垂患者经瓣膜成形术后可以改善患者的瓣环收缩和储备功能。

由于本研究纳入的样本量比较小，仍需要进一步加大样本量和增加随访时间以评估其二尖瓣的结构和功能。综合上述，经食管实时三维超声能准确监测二尖瓣脱垂患者二尖瓣成形术后的瓣环和瓣叶参数变化，能评估二尖瓣叶的对合和瓣环收缩功能。