TBL+PBL+CBL整合教学法在全科医学概论课程教学中的应用

王雅纯，张云波，顾申红

海南医学院第一附属医院全科医学科，海南 海口 570201

全科医学诞生于20世纪60年代，是临床医学中的一门新学科，因其符合时代发展的需要，有利于实现人人健康的战略目标，在世界各国受到了高度的重视和发展。20世纪80年代后期，我国开始引入全科医学，虽然已经历了30余年的发展，但同欧美发达国家相比还有很大的差距。制约我国全科医学事业发展的“瓶颈”问题主要在于人才队伍的培养，以及全科医生教育培训制度和体系不够完善。

《全科医学概论》是全科医学专业的核心课程，是培养医学生全科临床诊断思维的启蒙教材，而该课程理论性和系统性较强，使学生较难完全掌握该课程的内容，因此，采用何种教学法来使学生更好的掌握该课程的内容是每一位从事全科医学教学人员所必须面对的问题。目前，我国高校在《全科医学概论》的教学中最常用的是传统教学法(lecture-based learning，LBL)，在该教学方法中老师占据主导地位，能够准确、连贯地将课程内容传递给学生，但学生只能被动的接受知识，不能调动起学生学习的主动性、积极性和兴趣，不利于培养学生思考问题、分析问题、解决问题的能力。因此，在《全科医学概论》的教学中单纯使用LBL教学法进行教学将不利于培养学生的全科临床诊断思维。

由于LBL教学法在医学教育中的弊端越来越明显，已不符合当代医学教育的需要，所以在国内外的医学教育中便探索出了一些新的教学模式，如以团队为基础的教学法(team-based learning，TBL)、以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)和以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)等。本研究尝试将TBL、PBL、CBL三种教学法进行整合后应用于《全科医学概论》的教学中，探讨这种整合教学方法在《全科医学概论》的教学中的应用效果，为提高全科医学教学水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择海南医学院2017级临床本科农村订单班的80名学生为研究对象，学生均为参加全国高考的统招生。在Excel表格中将80名学生按学号进行排序，每一个学号给一个随机数，将随机数从小到大进行排序，排前40位的学生作为实验组，后40位的学生为对照组。实验组采用TBL+PBL+CBL整合教学法教学，对照组采用LBL教学法教学。两组学生的年龄、性别比例、高考成绩比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组学生的一般资料比较

1.2 方法 选择由祝墡珠主编的第四版《全科医学概论》为教材[1]，共设理论学时18学时，3学时/周。教学内容包括全科医学的历史与基本概念、以家庭为单位的健康照顾、以问题为导向的健康照顾、以预防为导向的健康照顾、以社区为范围的健康照顾。两组学生由同一组教师授课，均来自海南医学院全科教研室，参与授课的教师均通过了国家级的全科医师师资培训，能够熟练应用LBL、TBL、PBL、CBL教学法教学。两组学生授课时均采用相同的教学大纲及课时数。

1.2.1 LBL教学法 授课教师依据教学大纲的内容准备教案，明确教学目的、重点、难点等。学生课前可预习或不预习。以集中授课为主要授课方式，采用多媒体教学、PPT授课、板书等授课形式将知识点传授给学生，辅以课堂上集体讨论，课后布置相关作业，课后集中答疑。

1.2.2 TBL+PBL+CBL整合教学法 教学设计按“课前给出典型病例—设置学习目标—学生提出问题—分析问题—解决问题—总结和评估”六个环节进行设计。(1)先对实验组的学生进行培训，使其能够充分理解TBL、PBL、CBL教学法。培训结束后使用小组管理模式，将实验组分为5个小组，每组8人，男女比例接近1∶1，学习成绩均衡，每组确定1名组长，负责组织组员进行讨论、交流、汇总组员的意见等。(2)课前1周将典型的病例资料下发到实验组的每个同学，病例资料来源于海南医学院第一附属医院全科医学科的病例资料。选择典型病例的标准是：①选择全科医学科的常见疾病、多发疾病、未分化疾病、慢性疾病；②所选病例主观资料、客观资料尽量详细，隐含的信息量大，便于培养学生的全科临床思维。(3)学习目标的设置不但要依据教学大纲的内容，还要侧重于培养学生的全科临床思维，以便学生将来能更好的适应临床工作。(4)学生根据得到的病例资料围绕学习目标提出问题，教师将学生提出的问题进行筛选后在课堂上进行讨论。(5)在小组内每位学生通过查阅文献资料对自己提出的问题进行分析、总结，由组长记录。(6)若小组内的学生的观点不一致时，在组内进行讨论，在讨论过程中教师尽量不要干预，由组长来把握组员讨论的方向，使讨论的方向始终围绕在学习目标周围，学生通过讨论来解决提出的问题。(7)教师将各小组的学习情况汇总后进行总结，归纳出需要学生掌握的知识点，同时对各小组的学习情况进行点评，各小组的学生间也进行互相点评，帮助学生改正在学习过程中的缺点。

1.3 教学效果评价

1.3.1 学生成绩考核 包括笔试成绩与临床案例分析成绩两个部分。笔试试题围绕教学内容中需要掌握的知识点来设计，题型包括单项选择题、多项选择题、名称解释题、简答题，总分100分。临床实际案例分试题的案例来源于海南医学院第一附属医院全科医学科典型的实际临床病例，总分100分。

1.3.2 调查问卷 采用自填式调查问卷，内容包括以下10个方面：是否能激发学习兴趣、是否能掌握课程的知识点、是否能培养逻辑思维能力、是否能理论联系实际并解决临床实际问题、是否能提高语言表达能力和沟通能力、是否能提高团队协作能力、是否能提高学习主动性、是否能提高分析解决问题的能力、是否愿意查阅文献资料、是否对教学方法满意。共发放调查问卷80份，收回80份。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的考试成绩比较 两组学生的笔试成绩比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但临床案例分析成绩比较，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组学生的考试成绩比较(分，±s)

表2 两组学生的考试成绩比较(分，±s)

实验组对照组t值P值40 40 85.27±5.88 83.15±7.16 1.45 0.15 87.17±4.24 84.07±6.57 2.51 0.02

2.2 两组学生的教学效果比较 问卷调查结果显示，两组学生对课程知识点的掌握比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但在激发学习兴趣、培养逻辑思维能力、理论联系实际，解决临床实际问题、语言表达能力和沟通能力、团队协作能力、学习的主动性、分析解决问题的能力、查阅文献资料、对教学方法的满意度方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组学生的教学效果比较[人(%)]

3 讨论

目前在我国医学教学中最常用的教学法是LBL[2]，LBL教学法的优点是在教学中老师占主导地位，能准确的将教学大纲上所要求的教学内容传授给学生，传授的信息量大，系统性强，学生容易掌握，可以兼顾到大多数学生，容易提高学生的应试能力。LBL教学法的缺点是在教学中学生被动的接受知识，在教学中的参与度低，不利于提高学生学习的主动性和积极性。在教学中老师会将教学内容的重点和难点进行反复讲解，对疑难问题，老师会主动给出答案，不利于提高学生分析问题和解决问题的能力[3]，容易导致理论与实际脱节。医学是一门实践性很强的应用学科，当代我国医学教育的目标是要培养除了具备扎实医学基础知识外，还要具备熟练的专业实践能力和解决医学实际问题的医学专门人才，这就决定了在医学教育中所采用的教学方法不但要帮助学生掌握医学基础知识外，还要帮助学生理论联系实际，提高学生的综合能力。显然，LBL教学法不能满足这一条件。

为了培养出适应社会发展需要的医学人才，欧美国家的医学教育界已开始进行教学方法改革，课程整合、PBL、CBL、TBL等一批新的教学法开始应用于医学教育中[4]，授课方式由以教师为中心开始转变为以学生为中心，强调学生在整个教学活动中的参与度，注重理论联系实际，培养学生的临床思维。

早在2002年，美国的医学院校就开始在医学教育中尝试使用TBL教学法来进行教学[5]，取得了较好的教学效果。TBL能提高学生对基础知识的掌握，提升学生的学习效率，培养学生的临床技能，提高学生的团队协作精神和竞争意识[6]。TBL教学法也存在缺陷，由于教师教授的内容相对较少，学生对课程中重点和难点的理解将缺乏深度和广度，学生可能不能完全掌握课程的内容。20世纪60年代在加拿大的医学教育中开始使用PBL教学法来教学[7]，PBL教学法以学生为中心，不但能提高了学生的参与度，还可提高学生的学习兴趣和学习的主动性，也可提高学生分析问题和解决问题的能力。PBL教学法的缺点是对教学内容缺乏系统性和连贯性[8]，可能会导致学生不能系统性的掌握基础知识。德国教育学家瓦.根舍因和克拉夫基提出CBL教学法。它具有问题相对集中、能够纵向挖掘知识、学生花时间少等优势[9]。但同样该教学法也有它的劣势，因为每个学生自主学习能力、分析问题的能力、解决问题的能力和临床综合能力是有差别的，个体差异较大。综上所述，无论是TBL教学法、PBL教学法还是CBL教学法，都有着优势和不足，为了让学生在最少的时间里最大程度的掌握课程的内容，提高学生的临床实践技能，教师在教学过程可以将不同的教学方法进行整合，让它们取长补短。

本研究通过将TBL、PBL和CBL三种教学法整合应用于《全科医学概论》的教学中，授课方式由以教师为中心转变为以学生为中心，提高了学生的参与度。问卷调查结果显示实验组的对整合教学法的满意度高于对照组的LBL教学法，说明学生已厌倦了“灌输式”的教学法，学生希望在教学过程中增加他们的参与度，以他们为中心。这种整合教学法能提高学生的学习兴趣，增加知识的广度和深度。通过对实际的案例进行讨论，学生能够将理论知识和临床实践相结合，提高他们的临床思维能力，毕业后能使他们尽快融入临床工作中。整合教学法以小组为单位来进行讨论，这就要求小组成员之间要具有团队精神和协调能力才能完成任务，可以锻炼学生的团队协作能力。TBL、PBL、CBL三种教学整合后能够优势互补，可以克服单用TBL和PBL教学法导致的学生理论知识掌握不牢固，学习内容会偏横向发展的问题。同时还可以克服单用TBL和CBL教学法对学生的基本素质和能力要求较高、个体差异较大和耗时较长的缺点。

综上所述，TBL+PBL+CBL整合教学法在《全科医学概论》的教学中的应用效果良好，同LBL教学法相比，TBL+PBL+CBL整合教学法不但能帮助学生掌握医学基础知识，还能提高学生的临床技能和综合能力，可以提高全科医学教学的水平。