血栓弹力图联合凝血指标对早产儿凝血功能的评估价值

罗素云，何成龙，陈钊毅，王琴，许春华

1.东莞市厚街医院新生儿科，广东 东莞 523945；2.中山大学附属孙逸仙纪念医院新生儿科，广东 广州 510120

足月健康的新生儿肝脏及肝功能均尚未发育成熟，因此凝血系统处于低活性状态[1]。早产儿的胎龄和体质量均小于足月健康新生儿，其肝脏及肝功能发育更不成熟，常出现凝血功能障碍，多发肺出血、消化道出血、脑出血、脑梗死等，若得不到及时有效的治疗，可能出现神经系统后遗症，对运动及认知功能产生影响，严重的危及生命[2-3]。既往临床中常将常规凝血功能参数作为判断早产儿凝血功能正常与否的指标，以便及时给予输血浆治疗，但凝血常规指标受到新生儿出生时间的影响较大，出生时间不同的新生儿各项指标参考范围不同[4]。血栓弹力图能够从整体上监测血小板聚集、纤溶、凝血的过程，且通常为床旁监测，医护人员在使用时操作简便，也可动态反映整个凝血过程，近年来在临床中得到推广使用，但是目前仅局限于对先天性心脏病手术及大龄儿童凝血疾病的使用，在新生儿中鲜有使用[5]。本研究就血栓弹力图联合凝血指标对早产儿凝血功能的评估效果进行了研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月期间在东莞市厚街医院及中山大学附属孙逸仙纪念医院分娩的110例单胎新生儿为研究对象，将其中50例早产儿(胎龄＜37周)设为早产组，其余60例足月儿(胎龄≥37周)设为足月组。并依据常规凝血功能检查将新生儿分为观察组(凝血功能异常，n=48)和对照组(凝血功能正常，n=62)。110例中男性56例，女性54例；胎龄32～40周；出生体质量1 200～3 800 g；平均日龄(9.23±8.84)d。

1.2 方法

1.2.1 血浆凝血功能指标 采集1.8 mL新生儿动脉血，置入采血管内，管内加入0.2 mL的枸橼酸钠(109 mmol/L)，充分混匀后，恒温下以3 000 r/min的速率离心10 min，分离血浆待测。使用全自动凝血分析仪(型号：susmexCS5100；生产厂家：希森美康公司)对凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)水平进行检测。

1.2.2 血栓弹力图 采集2 mL的静脉血，置入聚丙烯试管内，管内加入0.5 mL的枸橼酸钠(3.2%)，充分混匀后静置15 min(室温)，待测。高岭土试剂复温至室温，注入上述1.0 mL的血样，混匀颠倒5次，注入20μL氧化钙(0.2 mol/L)。吸取上述血样340μL放入普通杯内，将探诊下降至杯底上1 mm处，采集图像，收集数据。采用血栓弹力图分析仪(型号：西芬斯CFMS型；生产厂家：北京乐普医疗科技公司)对血细胞凝集块形成速率(α角)、凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、血凝块最大强度(MA)、纤活指数(EPL)、凝血幅度下降速率(LY30)、凝血综合指数(CI)值进行检测和记录。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件包分析数据，计量数据符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用LSD-t检验，各指标与早产儿凝血功能的相关性行Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产组与足月组新生儿的血浆凝血功能指标比较 早产组新生儿的血浆PT、APTT、TT水平明显高于足月组，血浆FIB水平明显低于足月组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 早产组与足月组新生儿的血浆凝血功能指标比较(±s)

表1 早产组与足月组新生儿的血浆凝血功能指标比较(±s)

早产组足月组t值P值50 50 16.69±2.27 12.39±1.18 2.059 0.043 68.14±6.63 49.13±8.95 2.678 0.009 1.43±0.41 1.77±4.47 2.377 0.033 23.50±2.27 20.57±2.94 2.561 0.013

2.2 早产组与足月组新生儿的血栓弹力图相关凝血功能指标比较 早产组与足月组新生儿的α角比较差异无统计学意义(P＞0.05)；早产组的R、K、MA、EPL、LY30水平明显高于足月组，CI值明显低于足月组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 早产组与足月组新生儿的血栓弹力图相关凝血功能指标比较(±s)

表2 早产组与足月组新生儿的血栓弹力图相关凝血功能指标比较(±s)

组别早产组足月组t值P值例数50 50 R(min)7.91±2.33 4.75±0.96 1.975 0.049 K(min)5.06±0.54 2.63±0.59 2.412 0.030 α角(°)53.96±7.71 51.07±12.27 1.949 0.055 MA(mm)62.93±2.58 42.20±10.86 2.858 0.004 EPL 2.38±0.67 1.70±0.36 2.186 0.039 LY30 2.28±0.59 1.50±0.43 2.001 0.046 CI-2.81±0.03-1.22±0.04 2.524 0.018

2.3 观察组与对照组新生儿的血浆凝血功能指标比较 观察组新生儿的血浆PT、APTT、TT水平明显高于对照组，血浆FIB水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组新生儿的血浆凝血功能指标比较(±s)

表3 观察组与对照组新生儿的血浆凝血功能指标比较(±s)

观察组对照组t值P值48 62 18.35±1.45 14.68±2.72 1.996 0.047 64.35±3.55 50.87±4.86 2.561 0.013 1.06±0.05 1.47±0.04 2.084 0.042 24.08±3.22 20.27±2.29 2.517 0.019

2.4 观察组与对照组新生儿的血栓弹力图相关指标比较 观察组与对照组新生儿的α角比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组的R、K、MA、EPL、LY30水平高于对照组，CI值低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 血浆凝血功能指标及血栓弹力图相关凝血功能指标与早产儿凝血功能的相关性 血浆PT、APTT、TT水平、R、K、MA、EPL、LY30水平与早产儿凝血功能均呈正相关(P＜0.05)，血浆FIB、CI值与早产儿凝血功能均呈负相关(P＜0.05)，见表5。

表4 观察组与对照组新生儿的血栓弹力图相关指标比较(±s)

表4 观察组与对照组新生儿的血栓弹力图相关指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数48 62 R(min)13.77±2.35 9.19±1.65 2.013 0.045 K(min)6.89±1.13 3.98±0.72 2.767 0.008 α角(°)52.10±10.77 50.06±11.62 1.683 0.090 MA(mm)43.57±10.19 31.76±7.32 2.279 0.037 EPL 2.97±0.22 1.94±0.35 2.125 0.041 LY30 3.06±0.85 1.43±0.27 2.801 0.006 CI-5.64±1.16-2.98±0.70 3.376 0.001

表5 血浆凝血功能指标及血栓弹力图相关凝血功能指标与早产儿凝血功能的相关性

3 讨论

早产儿出生后7 d内，多发肺出血、消化道出血、脑出血、脑梗死等病症，临床中多数学者认为上述症状与重症感染、窒息、酸中毒等因素相关，且有学者指出其也与早产儿自身凝血功能异常相关[6]。血液凝固是一个快速放大的酶促反应，该反应中有多种凝血因子的参与，过程复杂。早产儿出生后的纤溶活性与抗凝活性均处于未激活或者抑制状态，凝血系统在极低的水平上保持平衡状态，但低体温、酸中毒、缺氧等因素会对该平衡产生影响，进而造成早产儿出现出血倾向[7]。早产儿出血性疾病是围生儿死亡的主要原因，为改善早产儿的预后，提高生存率，应当对凝血功能异常的患儿进行早期的诊断预防[8]。

早产儿发生出血倾向后，各种致病因子会对内皮细胞产生直接损伤，暴露内皮下结构，促进胶原的释放，启动内源性凝血[9]。此时被损伤的内皮细胞会释放出大量的组织因子，促进外源性凝血途径启动，加速凝血酶的产生。凝血酶能够将纤维蛋白原转变为纤维蛋白肽A、B和纤维蛋白单体[10]。同时，早产儿自身凝血机制尚未完全发育，因此内皮细胞受损后所释放出的一系列炎性介质会造成酸中毒、组织微循环障碍、弥散性血管内凝血(DIC)的发生，严重的引起多器官功能衰竭，造成死亡[11]。PT、APTT均为临床常规凝血功能检测指标，敏感性较佳，是外源性凝血系统和内源性凝血系统功能障碍的反映指标，且TT也受到内源与外源性凝血系统的综合影响[12]。FIB是临床常用的诊断血栓形成性疾病或出血性疾病的诊断指标[13]。本研究中早产组、观察组新生儿的PT、APTT、TT水平分别高于足月组、对照组新生儿，FIB水平低于足月组、对照组新生儿，这说明早产组和凝血功能异常组的新生儿凝血功能紊乱，其凝血系统与纤溶系统激活，血液呈现高凝状态，形成了微血栓，再次加重了凝血功能紊乱，导致出血倾向。因此对血浆PT、APTT、TT、FIB水平进行检测，能够在一定程度上了解凝血功能状态。血栓弹力图检查主要通过以下几个指标反映凝血功能状态，R值反映所有凝血因子在凝血过程中的综合作用[14]；K值和α角反映血小板和FIB在凝血块开始形成时的作用情况[15]；MA值能够反映正在形成的血凝块的最大强度及稳定性[16]；CI值是以上述几个指标为基础而计算出的总体凝血状态。本研究中早产组、观察组新生儿的R、K、MA、EPL、LY30水平分别高于足月组、对照组新生儿，CI值低于足月组、对照组新生儿。这一结果提示早产组和凝血功能异常组的新生儿可能存在外源性凝血途径启动，促进了组织因子的释放，使凝血物质水平升高，抗凝物质和纤溶激活物水平降低，进而降低了纤溶活性，造成血液高凝。进一步探究发现，血浆PT、APTT、TT水平、R、K、MA、EPL、LY30水平与早产儿凝血功能呈现正相关，血浆FIB、CI值与其呈现负相关。这提示血栓弹力图与常规凝血指标有相似的评估效果，对上述指标进行综合分析，对临床评估凝血功能具有较佳的意义。

综上所述，血栓弹力图与血浆凝血指标对早产儿凝血功能均有一定的评估效果，两种检查中的部分参数均与早产儿凝血功能存在相关性，各指标联合检测具有一定临床指导意义。