心脏康复治疗对类风湿性关节炎病人心室复极指数的影响

邢诒喜，陈维飞，许夏雨，林千祺，姚奇岑，李建红

与健康人群相比，类风湿性关节炎病人由于并发心血管疾病死亡率明显增加[1]。类风湿性关节炎病人由于炎症活动和交感神经活性增强，通过心室复极期间的电干扰导致心律失常和心源性猝死[2]。QT间期和校正QT(cQT)间期，JT间期和校正JT(cJT)间期及QT离散度(QTd)和校正QT离散度(cQTd)是预测室性心律失常的心电标志物[3]。Tp-e间期和校正Tp-e(cTp-e)间期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值是评估心肌复极化和室性心律失常的有效标志物[4]，这些间期延长提示存在折返性室性心律失常的潜在易感期[5]。心脏康复治疗已证实对类风湿性关节炎病人是有益和安全的[6]。各种心脏康复方案不仅增加类风湿性关节炎病人运动能力并改善生活质量[7]，而且降低可能由室性心律失常引起的心脏死亡率[8]。基于此，本研究评估心脏康复方案对类风湿性关节炎病人心室复极指标最大QT(QTmax)间期、最小QT间期(QTmin)间期、校正最大QT(cQTmax)间期和校正最小QT(cQTmin)间期，QTd、cQTd、JT和cJT间期、Tp-e和cTp-e间期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值的影响；并探讨心室复极指数变化与运动耐量试验(ETT)参数：代谢当量(MET)和最大摄氧量(VO2max)和类风湿性关节炎特征指标C-反应蛋白(CRP)、疾病活动得分28(DAS28)和健康评定问卷(HAQ)评分之间的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入1年内海南医学院第二附属医院风湿病科明确诊断的类风湿性关节炎病人45例作为观察组，选取同期年龄和性别与观察组匹配的健康对照者50名作为对照组。排除标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、左心室壁运动异常、左室射血分数(LVEF)<50%、原发性心肌病、心脏瓣膜病、束支传导阻滞、房室传导异常、预激综合征、心脏起搏器植入后，甲状腺功能异常、贫血、高胆固醇血症、电解质紊乱、肾功能衰竭、肺部疾病等。无法完成心脏康复治疗的6例类风湿性关节炎病人未纳入本研究。所有病人均为窦性心律，且未服用抗肿瘤坏死因子药物、抗心律失常药、三环类抗抑郁药、抗组胺药或抗精神病药等。所有研究对象均签署知情同意书，且得到医院伦理委员会批准。

1.2 研究方案 心脏康复方案开始和结束时，进行12导联心电图、MET和VO2max测定，使用DAS28和HAQ评估类风湿性关节炎疾病活动度和分级。采集所有研究对象血液，测定红细胞沉降率(ESR)、CRP和类风湿因子(RF)。类风湿性关节炎疾病持续时间和药物治疗情况均来自病例记录。所有研究对象进行超声心动图评估LVEF。行24 h动态心电图，记录室性心律失常(频发性室性期前收缩、室性心动过速)发生情况。健康对照组记录心电图，仅采集1次血样。

1.3 心脏康复方案 类风湿性关节炎病人6周内完成24次锻炼计划(每周4次)。每次训练包括约15 min拉伸和健美操进行热身，之后进行30 min的连续直立有氧和动态运动(步行和骑自行车相结合)，10 min轻度等长运动和15 min冷静伸展和健美操。每个疗程持续时间约70 min。最大心率和目标心率(THR)范围分别根据年龄和性别及Karvonen公式[(最大心率-静息心率)×目标心率70%+静息心率]计算。单独规定运动强度，保持病人心率约为最大心率的80%。运动期间监测心率、血压和运动强度。除心脏康复项目外，鼓励在规定项目之外每周进行1～3次运动，所有病人均接受心理和饮食咨询。心脏康复方案开始和结束时，使用Cycle ergometer(Ergoline Ergoselect 2 model 600和Opticare软件程序)进行运动耐量测试(MET和VO2max)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 观察组病程6(4，10)年，室性期前收缩17例(37.8%)，室性心动过速9例(20.0%)，心室纤颤1例(2.2%)。两组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组心率、血压、ESR和CRP水平及类风湿性关节炎病人心脏康复后运动能力变化比较 观察组ESR和CRP水平高于对照组(P<0.01)。经过6周心脏康复治疗后，观察组MET和VO2max显著增加(P<0.01)，且心率、收缩压和舒张压下降(P<0.05)，观察组CRP水平、疾病活动度(DAS28和HAQ评分)均降低(P<0.01)。详见表2、表3。

表2 两组心率、血压、ESR和CRP水平比较

表3 观察组病人心脏康复前后运动能力变化(±s)

2.3 两组心室复极指数比较 与对照组比较，观察组心脏康复后cQTmax、QTmin、QTd、cQT间期、JT和cJT间期增加(P<0.05)。与对照组相比，观察组心脏康复后Tp-e和cTp-e间期及Tpe/QT和Tp-e/cQT比值较高(P<0.01)。详见表4。

表4 两组心室复极指数比较(±s)

2.4 DAS28、HAQ、CRP、MET、VO2max与心室复极指标的相关性分析 DAS28与cJT间期呈正相关(r=0.414，P=0.005)，见图1；MET与cJT间期呈负相关(r=-0.323，P=0.031)，见图2；HAQ与cQTd呈正相关(r=0.333，P=0.026)，见图3；CRP与cQTd呈正相关(r=0.357，P=0.013)，见图4；MET与Tp-e间期呈负相关(r=-0.302，P=0.043)，见图5；VO2max与Tp-e间期呈正相关(r=0.305，P=0.042)，见图6；VO2max与cJT间期呈正相关(r=0.315，P=0.035)，见图7。

图1 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后DAS28与 cJT间期的相关性分析散点图

图2 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后MET与 cJT间期的相关性分析散点图

图3 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后HAQ与 cQTd的相关性分析散点图

图4 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后CRP与 cQTd的相关性分析散点图

图5 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后MET与 Tp-e的相关性分析散点图

图6 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后VO2max与 Tp-e的相关性分析散点图

图7 类风湿性关节炎病人心脏康复治疗后VO2max与 cJT间期的相关性分析散点图

3 讨 论

心血管并发症是类风湿性关节炎死亡的主要原因之一，而炎症在心血管疾病和类风湿性关节炎及心律失常的发病机制中发挥重要作用[9]。Mackey等[10]研究发现，CRP通过局部激活补体并诱导氧化应激和细胞凋亡与直接致心律失常特性相关。由于心脏结构改变，自主神经损伤和炎症活动增加导致心室复极异常，引起类风湿性关节炎病人心源性猝死和室性心律失常增加[11]。Schmidt等[12]研究表明，与健康对照组相比，类风湿性关节炎病人治疗前QT、cQT、QTd和cQTd间期及Tp-e间期和Tp-e/QT比值明显更长。本研究结果显示，除QTmax和cQTmin间期外，大多数心室复极指数cQTmax、QTmin、QTd、cQTd、JT、cJT、Tp-e和cTp-e间期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值，类风湿性关节炎病人治疗前长于对照组。

心脏康复方案能改善类风湿性关节炎病人心室复极指数可能与下列机制有关：心脏康复治疗后，病人体重、体质指数和腰围均减少，而且运动持续时间和能力(MET和VO2max)与类风湿性关节炎特征(DAS28、HAQ和CRP)改善有关[13]；其次心脏康复治疗可降低糖尿病病人和稳定性冠心病病人的T波交感神经活性[14]。心脏康复通过自主调节心血管功能，改善心室复极指数。本研究除QTd间期外，在心脏康复方案结束后类风湿性关节炎病人大部分心室复极指标(QTmax间期、cQTmax间期、QTmin间期、cQTmin间期、cQTd间期、JT间期、cJT间期、Tp-e和cTp-e间期及Tp-e/QT和Tp-e/cQT比值)均显著改善。

Cioffi等[15]研究表明，心脏康复后VO2max改善可显著降低类风湿性关节炎病人心血管疾病发病率和死亡率。Giollo等[16]个体化有氧运动和阻力运动干预发现，类风湿性关节炎病人VO2max、心血管疾病危险因素、疾病活动和严重程度改善相关。本研究结果显示，cJT间期和Tp-e间期与MET和VO2max变化相关；cJT和cQTd与类风湿性关节炎严重程度(DAS28)、活动性(HAQ)和CRP变化相关。因此认为，ETT参数与类风湿性关节炎特征性改变有助于提高心室复极指数。

综上所述，心脏康复方案能改善类风湿性关节炎病人与心血管疾病发病率和死亡率相关的大部分心室复极指标，这些心室复极指数的改善与ETT和类风湿性关节炎特征变化有关。