接受血运重建方案治疗的稳定性冠心病重度病变伴T2DM病人生活质量影响因素分析

田永波，杨军录，杨慧慧，石 践，程 功，向宗兴

流行病学资料显示，我国心血管疾病和糖尿病新发人数呈逐年增加趋势[1]；目前对稳定性冠心病伴2型糖尿病(T2DM)病人采用何种类型血运重建策略无明确定论[2]。随着微创介入技术的发展，稳定性冠心病伴T2DM病人较多接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，但复杂多支病变病人冠状动脉旁路移植(CABG)术应用较广泛[3]。血运重建治疗目标除降低死亡率外还应关注生活质量的改善[4]；采用不同类型血运重建方案治疗稳定性冠心病重度病变伴T2DM临床疗效有无差异及对生活质量的影响研究报道较少[4]。本研究分析接受血运重建方案治疗稳定性冠心病重度病变伴T2DM病人生活质量的影响因素，旨在为后续临床治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年5月宝鸡市中医医院和陕西省人民医院收治的稳定性冠心病伴T2DM病人1 913例，其中行CABG治疗的病人379例，行PCI治疗的病人1 534例；治疗方案的选择根据血运重建相关指南和病人病情，并最终与病人及家属协商确定。入选病人均符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》制定的稳定性冠心病诊断标准[5]和《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定的T2DM诊断标准[6]；自愿接受血运重建治疗；年龄18～85岁。本研究方案经医院伦理委员会批准，且病人或家属知情同意。排除急性冠脉综合征、冠状动脉病变以外的其他类型心脏疾病，精神系统疾病，恶性肿瘤，围术期血流动力学波动剧烈，妊娠、哺乳期女性及临床资料不全病人。

1.2 临床资料收集 收集病人临床资料，包括人口资料、既往疾病史及冠状动脉造影结果。冠状动脉造影均采用标准Judkins法。冠状动脉病变严重程度采用SYNTAX评分；其中SYNTAX评分0～22分为轻度，23～32分为中度，≥33分为重度。重度病变89例，其中PCI组31例，CABG组58例。

1.3 随访情况 2018年5月—2018年8月随访重度冠状动脉病变病人，随访方式为查阅病历和打电话。采用西雅图心绞痛调查问卷(SAQ)评价病人术后功能和情绪状况，包括体力活动受限性(PL)、心绞痛频率(AF)及生活质量评估(QOL)；其中SAQ-PL评价日常生活活动能力，SAQ-AF评价心绞痛频率和周期性，SAQ-QOL评价疾病对生活质量影响。每个分量表又分为4级，81～100分为基本不受限，61～80分为轻度受限，41～60分为中度受限，≤40分为轻度受限[5]。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 PCI组年龄、陈旧性心肌梗死史比例、吸烟史比例及术前SYNTAX评分均低于CABG组(P<0.05)；PCI组冠心病家族史高于CABG组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 重度病变病人SAQ量表评分分级情况比较 行PCI和CABG治疗的重度病变病人SAQ量表评分分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 重度病变病人SAQ量表评分分级情况比较 单位：例(%)

2.3 行CABG治疗的重度病变病人生活质量的影响因素分析 单因素分析结果显示：重度病变病人行CABG术后SAQ-QOL评分与合并COPD、高血压、冠心病家族史及脑卒中病史有关(P<0.05)；Cox回归模型分析结果显示：合并COPD、高血压是影响重度病变病人行CABG术后SAQ-QOL评分的独立危险因素(P<0.01)。详见表3。

表3 行CABG治疗的重度病变病人生活质量的影响因素分析

2.4 行PCI治疗的重度病变病人生活质量的影响因素分析 单因素分析结果显示：重度病变病人行PCI术后SAQ-QOL评分与糖尿病病程有关(P<0.05)；Cox回归模型分析结果显示：糖尿病病程是影响重度病变病人行PCI术后SAQ-QOL评分的独立危险因素(P<0.01)。详见表4。

表4 行PCI治疗的重度病变病人生活质量的影响因素分析

3 讨 论

本研究通过比较PCI和CABG对稳定性冠心病重度病变伴T2DM病人生活质量的影响，证实两种血运重建策略应用后病人生活质量改善无显著差异；同时接受不同血运重建方案病人生活质量影响因素不同。

一项有关CABG和PCI治疗稳定性冠心病多支血管病变病人生活质量影响研究显示，血运重建早期(1～3年)CABG心绞痛缓解疗效优于PCI[7]；与球囊血管成形术相比，CABG术后前3年随访病人功能状态改善和心绞痛频率降低方面更优[8]。近年来，随着介入血运重建技术的改进，CABG相较于PCI临床获益优势逐渐减少。已有研究显示，裸金属支架应用和再狭窄减少使得CABG在行多支血管重建术病人健康状态改善方面获益与PCI术差距缩小[9]。药物洗脱支架可提高病人PCI术后生活质量，有效减少重复血运重建[10]。药物洗脱支架技术对介入血运重建方案改进是否可在糖尿病人群中接近CABG获益不明确。

稳定性冠心病重度病变伴T2DM病人，CABG已证实在降低死亡和心脑血管不良事件发生风险方面效果确切[11]。相关回顾性分析报道显示，CABG术后脑卒中发生率相对较高，且术后需较长时间恢复，部分病人倾向于接受医源性创伤程度更小的PCI术治疗[12]。老年人群行血运重建手术应关注远期生活质量的改善和维持，有研究报道显示，PCI较CABG在改善老年人群生活质量方面效果更佳，其中心功能不佳和血运重建后残余狭窄可能与生活质量降低密切相关[13]。另有研究显示，PCI可有效提高低风险的高龄(>80岁)稳定性心绞痛病人生活质量[14]。上述研究结果提示，对因高龄或合并多种并发症导致预期寿命不长的病人，应关注术后生活质量的改善，同时PCI可作为CABG合理替代方案用于血运重建。

本研究采用Cox回归模型分析结果显示，合并COPD和高血压是影响重度病变病人行CABG术后SAQ-QOL评分的独立危险因素(P<0.05)；而糖尿病病程是影响重度病变病人行PCI术后SAQ-QOL评分的独立危险因素(P<0.05)，证实应用不同的血运重建方案后，影响病人生活质量的独立危险因素存在差异。其中糖尿病病程对PCI术后病人影响较CABG更大，分析原因可能与冠状动脉不完全血运重建频繁发生有关。随着糖尿病病程延长，病人冠状动脉弥漫病变和动脉粥样硬化程度加重，远端病变比例提高，再狭窄率显著升高，PCI术无法改变糖尿病病人侵袭损伤性冠状动脉病变进程，反复进行不完全血运重建明显降低病人生活质量[15]。合并COPD和高血压是影响CABG术后病人生活质量的独立危险因素，COPD病人更易发生心血管疾病，且病人CABG术后长期生存率更低，这可能与以下因素有关：COPD引起机体缺氧状态加重动脉粥样硬化改变；COPD导致开胸术后恢复进程的延长，进而导致生活质量下降[16]。

本研究存在一定不足：研究属于回顾性观察，且研究未纳入实验室生化指标分析，故可能存在一定的偏倚；随访时间相对较短，仅进行1次生活质量评估，有待后续长期跟踪随访论证结论。综上所述，采用CABG和PCI治疗稳定性冠心病重度病变伴T2DM在改善病人远期生活质量方面效果接近；其中糖尿病病程是影响PCI术后生活质量的独立危险因素；合并COPD和高血压是影响CABG术后生活质量的独立危险因素。