不同治疗方案对稳定性冠心病三支病变病人临床预后的影响

李 利，龚 浩，李良义，申国璋，费爱科，赵胜男

稳定性冠心病病人主要采用单纯保守药物方案、经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)治疗。有研究显示，复杂冠状动脉病变病人接受CABG治疗后心肌梗死相关死亡率显著低于PCI[1]；部分学者认为，稳定性缺血性心脏病病人行血运重建干预有助于改善远期预后[2]；但有报道显示，单纯保守药物治疗后随访全因死亡率、心源性死亡率及其他心血管不良事件发生率与PCI术比较，差异均无统计学意义(P>0.05)[3]。目前，国内对稳定性冠心病三支病变病人如何选择PCI、CABG及单纯保守药物方案更具临床获益优势无统一观点。本研究旨在探讨PCI术、CABG术及单纯保守药物方案对稳定性冠心病三支病变病人临床预后的影响，为最佳治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取长沙市第四医院和湘雅医院2010年1月—2016年1月收治的稳定性冠心病三支病变病人129例，采用配对设计进行分组，其中采用PCI治疗作为A组，采用CABG治疗作为B组，采用单纯保守药物方案治疗作为C组，各43例。纳入标准：符合稳定型心绞痛诊断标准；血管造影提示三支心外膜冠状动脉主支狭窄程度均≥50%；病人或家属知情同意。接受单纯保守药物治疗原因：①三支病变弥漫同时远端血管条件差，无法行PCI或CABG；②合并其他合并症致无法耐受PCI或CABG；③拒绝血运重建。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 A组采用PCI治疗，术前常规给予阿司匹林(300 mg)+氯吡格雷(300 mg或600 mg)口服，术中根据血栓负荷和血管病变情况给予规范器械和抗凝药物应用，术后继续给予阿司匹林(每日100 mg)+氯吡格雷(每日75 mg)口服，至少服用12个月，并给予阿司匹林或氯吡格雷单药维持。B组采用CABG治疗，以内乳动脉作为前降支旁路，其中体外循环和非体外循环手术的选择根据血管条件、是否完全血运重建。C组采用单纯保守药物方案治疗，药物包括硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，用法用量根据相关诊疗指南和病情改善情况进行调整。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 包括性别、年龄、体质指数(BMI)、合并疾病类型、术前SNYTAX积分、心率、收缩压、血脂指标、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、左室射血分数(LVEF)及用药情况。

1.3.2 终点事件 包括一级和二级两类：其中一级终点事件为全因死亡，二级终点事件为主要心血管不良事件(MACE)及其分终点(心肌梗死、脑卒中及再次血运重建)。随访采用电话随访、随访信及访视完成[4]。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较(见表1)

表1 3组临床资料比较

(续表)

2.2 3组随访终点事件发生率比较 C组随访1年和2年全因死亡率均高于A组和B组(P<0.05)；C组随访1年MACE、心肌梗死及再次血运重建发生率均高于A组和B组(P<0.05)；C组随访2年MACE和心肌梗死发生率均高于A组和B组(P<0.05)；A组随访2年再次血运重建发生率高于B组和C组(P<0.05)；3组随访1年和2年脑卒中发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组随访终点事件发生率比较 单位：例(%)

2.3 3组随访全因死亡相关因素Cox回归分析 多因素Cox回归分析显示，以单纯保守药物方案作为参考，行PCI术病人除左主干病变外其他分层因素随访2年全因死亡风险均较低(P<0.01)；以单纯保守药物方案作为参考，行CABG术病人除LVEF<40%外其他危险分层因素随访2年全因死亡风险均较低(P<0.05)。详见表3。

表3 3组随访全因死亡相关因素Cox回归分析

3 讨 论

稳定性冠心病三支病变病人如何选择治疗方案特别是血运重建策略是目前医学界关注的热点问题。本研究分析长沙市第四医院和湘雅医院2010年1月—2016年1月收治的129例病人临床资料，结果显示，采用CABG并未较PCI可有效降低全因死亡风险，但在避免术后心肌梗死和再次血运重建方面具有优势；同时CABG术后病人脑卒中发生风险显著增加，但未影响全因死亡率；相较于血运重建方案，接受单纯保守药物治疗的病人临床预后更差。

针对稳定性冠心病三支病变病人血运重建方案的选择，国外已有多项研究[5-7]；SYNTAX研究提示，PCI术后病人MACE和全因死亡率均高于CABG术，两组脑卒中发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)[8]；BEST研究以东亚人群为研究对象，对PCI和CABG进行非劣效性对比，其中PCI术中采用依维莫司洗脱支架，两组随访2年全因死亡率和心肌梗死发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但CABG靶血管重建率显著低于PCI[9]。本研究结果证实：稳定性冠心病三支病变病人CABG总体疗效优于PCI，CABG预防术后心肌梗死和再次血运重建发生方面具有优势；并未证实CABG较PCI在降低全因死亡率方面具有优势，有待深入研究证实。

多项研究已证实，CABG术后病人较PCI术后脑卒中风险升高，其中FREEDOM研究中CABG术后病人脑卒中发生率达5.2%，远高于PCI术后的2.4%，且以外科术后30 d内脑卒中最多见，造成这一现象的原因可能包括CABG术后心房颤动增多、抗栓治疗强度低于PCI术后，二级预防不足等[10-11]。本研究临床资料分析证实，CABG术后病人他汀类、ACEI、ARB药物应用比例均低于其他两组病人；同时CABG术后考虑到手术创伤失血和术后蛋白质代谢问题，他汀类药物服用相对较少[12]；以往临床研究也提示，CABG术后早期给予他汀类药物强化治疗有助于降低远期全因死亡风险[13]，故认为CABG术后二级预防药物强化对改善病人临床预后具有重要意义。

本研究中采用单纯保守药物方案治疗病人临床表现为年龄更高、女性更多、心功能更差、炎症损伤及合并基础疾病比例更高等。本研究结果显示，C组随访1年和2年全因死亡率均高于A组和B组(P<0.05)；C组随访1年MACE、心肌梗死及再次血运重建发生率均高于A组和B组(P<0.05)；C组随访2年MACE和心肌梗死发生率均高于A组和B组(P<0.05)，证实采用血运重建方案治疗稳定性冠心病三支病变病人临床预后较单纯保守药物方案更佳；尽管CABG较PCI未减少全因死亡，但有助于避免术后心肌梗死和再次血运重建出现。MASSⅡ研究结果证实，CABG与单纯保守药物方案治疗在减少再发心肌梗死、再次血运重建及心源性死亡方面具有优势，且CABG较PCI存在明显获益优势[14]。

既往研究研究提示，采用CABG治疗的病人SYNTAX积分中高危较PCI降低MACE风险达10%～15%，而全因死亡发生率差异表现在高危组人群[15]。本研究结果显示，采用CABG和PCI治疗的病人SNYTAX积分高中低危亚组全因死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；分析可能与以下因素有关：SNYTAX纳入对象主要为欧美人群，且属于随机对照研究，而本研究为前瞻性观察性研究，混杂因素可能造成偏倚；SNYTAX研究PCI术中使用的支架均为第一代药物洗脱支架，而本研究中含有第二代支架，故在降低晚期支架内血栓风险方面具有优势。本研究中合并糖尿病病人行CABG较PCI未表现出全因死亡率降低优势；以往报道认为合并糖尿病病人行CABG术后心源性死亡率低于PCI。其分析原因可能是糖尿病与冠状动脉粥样硬化密切相关，今后有待深入探讨[16]。

综上所述，相较于PCI术，CABG术治疗稳定性冠心病三支病变可有效降低病人远期心肌梗死和再次血运重建发生率，但可能导致脑卒中发生风险升高；同时接受单纯保守药物治疗临床预后不及PCI术和CABG术。本研究存在不足：属于前瞻性观察性研究，治疗方式适应证方面存在偏倚；支架类型混杂，难以仔细统计；血运重建程度、肌灌注/存活评分等多个重要指标均缺乏完整资料；缺乏用药后远期随访资料，有待进一步完善。