股骨近端防旋髓内钉+空心螺钉固定股骨转子间骨折合并后内侧壁骨折的疗效

彭 硕，黄坚汉，蒙诗景，夏丽伟，黄菲菲，蒋慧涛，韦广源

股骨转子间骨折常发生于老年患者，若在转子间骨折的基础上合并股骨近端后内侧壁骨折则属于不稳定型骨折，此类型骨折在复位后因为缺乏后内侧壁的骨性支撑，易发生股骨颈短缩、颈干角丢失、髋内翻畸形，严重影响髋关节功能的恢复[1]，因此临床上在整复转子间骨折的同时还应整复后内侧壁骨折。髂腰肌刚好附着于后内侧壁骨折块上，该骨折块往往被肌肉牵拉而向内上方移位，导致复位困难或复位后无法维持。针对上述难点，本研究选择2016年1月～2018年2月南宁市第三人民医院(第一作者原单位)收治的78例合并有后内侧壁骨折的不稳定型股骨转子间骨折患者资料，比较单纯股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定与PFNA+空心螺钉固定的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：入院CT检查提示不稳定型股骨转子间骨折合并后内侧壁骨折，均为新鲜骨折。排除病理性骨折。本研究纳入78例,男32例，女46例，年龄65～91岁。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型 27例，Ⅳ型 41例，Ⅴ型 10例。致伤原因：摔伤59例，交通伤12例，重物砸伤7例。根据内固定方式的不同将患者分为A、B两组。① A组：采用单纯PFNA固定，35例，男 13例，女22例，年龄66～87(68.17±9.35)岁，体重56～73(65.13±8.73)kg，伤后至手术时间2～5(3.59±1.42)d。② B组：采用PFNA+空心螺钉固定，43 例，男19例，女24例，年龄65～91(67.89±9.47)岁，体重56～73(64.34±8.17)kg，伤后至手术时间2～5(3.42±1.51)d。两组患者性别比、年龄、体重、伤后至手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备患者入院后均行患肢皮牵引制动缓解疼痛及大腿肌肉痉挛，同时监测内科基础疾病，病情稳定或经过住院调理后可耐受手术。术前常规双能骨密度测定提示均合并不同程度的骨质疏松，应用钙剂等抗骨质疏松治疗。卧床牵引期间给予肌注低分子肝素钙预防深静脉血栓。术前30 min给予抗生素静脉滴注预防感染。

1.3 手术方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位。① A组：股骨大转子位于手术台边缘，通过牵引逐渐复位骨折，最后使患肢维持于内收内旋10°～15°。复位完毕后先行PFNA内固定术，切口起自大转子顶点的皮肤投影处并向近端延伸，长约5 cm，显露大转子顶点后用开路器开口、插入ø 3.2 mm引导针并向股骨远端推送。C臂机透视证实引导针均位于股骨髓腔中，在套筒保护下，沿引导针用型号递增的钻头逐步扩髓。骨质疏松骨折患者一般应用尽可能长且粗的髓内钉，以减少术后内置物的应力遮挡，扩髓完成后，术者徒手将已安装130°瞄准臂的PFNA主钉插入髓腔内，在瞄准臂指引下于股外侧近端做2 cm切口并钻入螺旋刀片导针，C臂机正、侧位透视确认导针位于股骨头的“安全区”内，同时测量选定螺旋刀片，在股骨外侧皮质使用11.0 mm钻头开孔后在螺旋刀片解锁状态下捶击置入，螺旋刀片顶点尽可能到股骨头软骨下骨1 cm，透视下尽可能使尖顶距满意。稍微放松骨科牵引床对患肢的牵引，拧紧锁定螺旋刀片使骨折端加压，最后通过同一瞄准器应用自攻螺钉锁定PFNA远端，继而安装主钉尾帽，此时PFNA置入完毕，但不再进一步整复及固定后内侧壁骨折块。用生理盐水冲洗切口，留置1根引流管并缝合切口。② B组：采用与A组相同的方法复位转子间骨折及PFNA置入，继续选用原有股外侧螺旋刀片置入切口，切口稍做延长，通过该切口用骨膜剥离子剥离股骨外侧、前面肌肉附着建立隧道。术者用示指通过该隧道可以一直触摸到上移的后内侧壁骨折块，用骨钩协助手法复位后内侧壁骨折块到股骨后内侧。透视下见骨折块复位满意后，应用1～2枚ø 4.0 mm空心螺钉在股骨近端前外壁、紧贴髓内钉前面由前外向后内在导针指引下固定该骨折块，确保空心螺钉加压螺纹均完全经过后内侧壁骨折端。用生理盐水冲洗切口，留置1根引流管并缝合切口。

1.4 术后处理术后24 h切口引流量< 50 ml后拔除引流管。使用抗生素1～2 d；术后12 h重新开始给予低分子肝素钙抗凝治疗35 d；骨质疏松患者同时补充钙剂及双磷酸盐。术后2 周拆线，期间注意指导患者在床上进行双下肢主动及被动锻炼，告知患者在没有明确骨折愈合前避免患肢负重，待X线复查显示骨折愈合后方可完全负重行走。术后1、2、3、6个月于门诊摄X线片及行CT复查。

1.5 观察指标记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节活动度和并发症情况。术后第2天摄X线片复查并测量两组患侧髋关节颈干角，评估骨折复位情况，即：>123°为优， 110°～123°为可，<110°为差。术后6个月时再次测量两组患侧髋关节颈干角，并与术后第2天进行比较以评估颈干角维持情况。术后6个月根据髋关节活动度及Harris评分评估髋关节功能。

2 结果

两组患者均获得随访，时间6～17(11±5)个月。根据术中PFNA置入是否顺利，74例采用闭合复位固定，4例采用切开复位固定(A组2例，B组2例)。两组均无血管、神经损伤。手术时间、术中出血量A组短(少)于B组，骨折愈合时间A组长于B组，两组3项比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。根据术后第2天颈干角评估骨折复位效果：A组优33例，可2例；B组优41例，可2例；两组复位效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时，A组颈干角与术后第2天比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组颈干角与术后第2天比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)，B组优于A组；两组髋关节外展、前屈活动度及Harris评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组优于A组；髋关节内收、后伸活动度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

B组典型病例见图1。

表1 两组手术指标比较

3 讨论

3.1 空心螺钉固定后内侧壁骨折的安全性后内侧壁骨折位于股骨体近端后内侧，转子间骨折内固定术中直视下复位、固定该骨折块可能性不大，因为在手术过程中不宜为了显露后内侧壁骨折块而过多地剥离股骨近端周围的软组织，这样不但会延长手术时间，而且会造成术中出血量明显增多[2-3]。此外，该骨折块被髂腰肌持续牵拉而移位，复位及固定均非常困难。我们利用原有大腿外侧螺旋刀片置入切口，稍做延长，医师通过手法配合骨钩即可将后内侧壁骨折块复位。在股骨后内侧壁所处的大腿冠状位上有大血管及神经经过，如果以股骨髓腔为中心分为四个象限，可以看到股动脉、股静脉从内上象限经过，坐骨神经从内下象限经过(见图2)，术中空心螺钉导针方向必须精确掌握，避免大神经、血管的损伤。我们对207例正常人股骨近端CT扫描结果测量发现，正常解剖下小转子与股骨颈在水平位的夹角为38°～46°，由于空心螺钉进钉点在股骨髓腔偏前位置，故术中整复该骨折块后空心螺钉的置入角度可参考上述夹角，即根据已有股骨颈螺旋刀片的位置，水平后倾约45°置入导针，可确保空心螺钉能完全置入到后内侧壁骨折块体内，而不至于偏前或偏后切出骨折块(见图3A)。从空心螺钉进钉点到小转子顶点的距离经测量为42～51 mm，空心螺钉的置入位置为紧贴髓内钉前面进入，一般在该部位的髓内钉ø 9～11 mm，在置入髓内钉后应用CT测量该部位股骨前内侧壁骨质的厚度9～11 mm，置入ø 4 mm空心螺钉的位置是完全足够的(见图3B)。据上，透视下见骨折块复位满意后，紧贴PFNA主钉前面由前外向后内打入导针，在导针指引下拧入合适长度的空心螺钉，确保空心螺钉加压螺纹均完全经过后内侧壁骨折线。

3.2 应用空心螺钉的数量在应用PFNA+空心螺钉固定转子间不稳定型骨折术中若发现小转子复位困难、髂腰肌拉力较大时，并考虑术后患者床上翻身活动及主动坐起会进一步导致髂腰肌止点对小转子反复牵拉，1枚空心螺钉对骨折块把持力不足，此时可选用2枚空心螺钉平行加压固定[4]，通过2枚空心螺钉的固定，后内侧壁骨折块可以较好地复位或者大部分搭靠在原来的位置，局部骨缺损得到纠正或改善，通过直接的骨性支撑或后续的爬行替代完成后内侧壁骨愈合[5-6]。

表2 两组术后颈干角、髋关节活动度及Harris评分比较

图1 患者，女，73岁，既往左侧股骨转子间粉碎性骨折行髓内钉内固定，现右侧股骨转子间粉碎性骨折，Evans-JensenⅤ型，采用PFNA+1枚空心螺钉固定 A.术前CT+三维重建，显示右侧股骨转子间粉碎性骨折合并后内侧壁及外侧壁骨折；B.术后6个月X线片，显示右侧转子间骨折已经骨性愈合，颈干角130°维持良好，无髋内翻发生，左侧转子间骨折内翻，股骨颈短缩 图2 水平面上股骨小转子与周围组织的关系：以股骨髓腔为中心分为四个象限，可以看到股动脉、股静脉从内上象限经过，坐骨神经从内下象限经过 图3 模拟空心螺钉导针置入方向图 A.股骨小转子与股骨颈在水平位的夹角：正常为38°～46 °，O点为大转子顶点(即PFNA主钉进钉点)，A～B线为模拟空心螺钉导针置入方向，C～D线为股骨颈轴线，A～B线与C～D线的夹角平均值为45 °；B.从空心螺钉进钉点到小转子顶点的距离(即E～F线长度)经测量为42～51 mm,股骨前内侧壁骨质在置入髓内钉后剩余厚度(即G～H线长度)9～11 mm

3.3 空心螺钉固定后内侧壁骨折的优势在PFNA 内固定股骨转子间骨折的基础上采用空心螺钉固定后内侧壁骨折，固定效果确切，较单纯应用PFNA固定可以获得更好的颈干角维持，避免了由于骨结构完整性丧失所引起的术后内固定系统失效。本研究中，术后6个月时，A组颈干角与术后第2天比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组颈干角与术后第2天比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)，B组优于A组。

综上所述，PFNA+空心螺钉固定股骨后内侧壁骨折块是传统股骨转子间骨折PFNA内固定术的延伸，应用已有切口即可完成对后内侧壁骨折块的复位及固定，疗效确切，可有效改善局部骨缺损，提高内固定术的整体质量。