同种异体骨在斜外侧椎间植骨融合中的应用

宋国浩， 张建乔， 曾忠友

间隙的工作通道，完成前中柱的椎间融合，恢复椎间隙及椎间孔高度[2]，间接减压狭窄的椎管或神经根管[3]，适用于退变性腰椎、脊柱结核、肿瘤、侧后凸畸形、术后翻修、创伤骨折等治疗。本研究对我科2016年5月～2018年4月行OLIF治疗的93例腰椎退行性疾病患者临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组93例，男35例，女58例，年龄31～76(54.2±12.6)岁。术前诊断：椎间盘源性腰痛26例，腰椎Ⅰ度滑脱伴或不伴节段性不稳定67例。手术节段：L3～421例，L4～572例。

1.2 术前准备摄腰椎正、侧位及过伸、过屈位X线片，行CT和MRI检查。 通过横断面MRI检查确定手术节段层面的腹部血管鞘与腰大肌间隙，测量目标椎间盘的横径并初步估计所需椎间cage的长度。术中植骨材料均采用同种异体骨。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉。患者右侧卧位。采用单纯OLIF或联合后路椎弓根螺钉内固定术。C臂机透视确定腰椎病变节段椎间盘位置，于左下腹部腋前线与目标椎间隙水平线交点处做一长约4 cm的直切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜后脂肪，经腹膜后间隙继续钝性分离至腰大肌与大血管鞘间隙显露椎体。再次C臂机透视确定目标椎间隙后置入逐级扩张器，放置可照明的工作通道(OLIF系统，美敦力公司)。前侧方切开纤维环，以刮匙和椎间盘铰刀清除髓核组织和椎间隙上、下的软骨终板组织，注意避免损伤骨性终板。椎间隙内置入试模， C臂机透视确认试模的型号和位置正确，植入填充有同种异体骨(来源于健康人类骨组织，北京大清生物技术有限公司)的cage(美敦力公司)。置入cage的高度为10～14 (12.2±1.4) mm，宽度为45～55(49.7±2.9) mm。C臂机再次行正、侧位透视，确认椎间cage位置良好，椎间隙增宽，椎间孔高度及腰椎前凸角度改善。行单纯OLIF的患者置入cage后即逐层缝合腹壁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤，结束手术。行联合后路椎弓根螺钉内固定术的患者改为俯卧位后再次置入椎弓根螺钉。

1.4 术后处理术后48 h内静脉滴注头孢呋辛1.5 g，bid，预防感染。鼓励患者尽早进行康复锻炼，术后第2天可带腰椎支具下床活动。术后常规摄腰椎X线片复查并行CT三维重建和腰椎MRI检查。

1.5 观察指标与疗效评价手术前后采用疼痛VAS评分和ODI评分评估临床结果。术后12个月摄腰椎正、侧位以及动力位X 线片，腰椎行CT+三维重建，如果影像学检查未见确切融合，末次随访时再重复以上检查。骨融合的评价标准[4]：① cage与植骨床界面消失，有连续骨小梁通过；② 在动力位X 线片上无异常活动存在。

2 结果

93例患者均获得随访，时间12～24个月。

2.1 手术情况手术时间56～115(75±22) min，术中出血量30～280(65±32) ml，术后住院时间3～7(4.2±2.2) d。

2.2 临床疗效VAS评分：术前为4～9(7.35±0.95)分，术后1个月为0～4(2.79±0.84)分；ODI评分：术前为48～76(60.79±6.87)分，术后1个月为15～32(20.89±3.83)分;两项评分术后1个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。椎间隙高度术前、术后2周、术后12个月分别为7～11(9.17±1.12)、10～14(12.58±1.22)、10～13(11.78±1.21) mm，术后各时间段均较术前明显改善(P<0.05)，但术后各时间段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 椎间融合率末次随访植骨融合91例(97.85%)。无植骨吸收、脱落、骨不连、假关节形成及螺钉松动、断裂等现象，腰椎生理曲度维持良好。

2.4 典型病例见图1。

3 讨论

1997年Mayer最早报道了一种经腹膜后方、经腰大肌前方入路微创腰椎间融合术。2012年Silvestre et al将其命名为OLIF，其经腹膜后腰大肌和腹主动脉和(或)髂总动脉的自然间隙[5]，避免损伤腰大肌和腰丛神经，直接暴露目标椎体及椎间盘前侧方，从而完成椎间盘摘除、椎间融合器植入[6]。

OLIF术后都面临植骨、重建腰椎稳定性[7]的问题，目前植骨材料主要以自体髂骨、同种异体骨[8]及人工骨[9]为主。理想的植骨材料应具有3种属性：① 骨传导性；② 骨诱导性；③ 成骨作用。如果从所形成的融合骨量考虑，自体髂骨移植是所有植骨材料中效果最好的，一直是植骨的金标准和首选标准。但自体骼骨骨源有限，且会延长手术时间，给患者增加痛苦而使其有抵触情绪。同种异体骨具有骨传导和骨诱导能力[10]，应用历史已久。本研究发现，93例行OLIF同种异体骨的患者随访时间12～24个月，术后腰腿痛症状明显缓解，VAS评分及ODI评分均较术前明显下降；末次随访91例(97.85%)获得植骨融合，无植骨吸收、脱落、骨不连、假关节形成及螺钉松动、断裂等现象，腰椎生理曲度维持良好；末次随访椎间隙高度维持和融合成功率方面均效果良好。因此我们认为，同种异体骨作为OLIF椎体间植骨融合中的一种骨替代材料在临床上具有很高的应用价值。

图1 患者，女，52岁，L4I度滑脱，L4～5椎管狭窄，采用OLIF治疗 A.术前X线片、CT、MRI，显示L4向前退行性滑移，L4～5椎间隙高度下降、椎管狭窄； B.术后1个月X线片、MRI，显示腰椎内固定在位良好，L4～5椎间隙高度增加，椎管狭窄较术前明显改善；C.术后12个月CT、MRI，显示L4～5椎间隙高度维持良好，L4～5椎间连续骨小梁通过

但本研究尚有不足之处: ① 样本数量相对较小；② 为回顾性研究；③ 随访时间较短，未对远期椎间隙高度维持及椎间融合率进行统计分析。