锁定钢板治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折

刘国浚，丁真奇，汤育森，高建廷，江惠祥，高明明，谢 威，黄国锋

肱骨近端骨折很常见，年轻患者常由高能量创伤导致，大多数医生会尝试切开复位内固定；老年患者常由平地跌倒等轻微外伤导致，常可通过非手术治疗治愈，但移位明显的Neer三、四部分骨折也常需手术治疗。2015年1月～2018年8月，我科采用肩袖牵拉复位、缝合固定大小结节联合肱骨近端锁定钢板(PHILOS)治疗27例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组27例，男6例，女21例，年龄32～78岁。受伤原因：跌倒伤14例，车祸伤8例，高处坠落伤5例。骨折Neer分型：三部分19例，四部分8例。均无肩关节脱位及神经血管损伤。受伤至手术时间3～7 d。

1.2 手术方法臂丛+颈丛麻醉或全身麻醉。患者沙滩椅卧位，患肩垫高，采用胸大肌-三角肌间隙入路，将头静脉向内侧牵开并保护内侧重要神经血管组织，向外牵开三角肌显露肱骨近端。采用粗的不可吸收线在骨折的肱骨大小结节的冈上肌、冈下肌或肩胛下肌止点处缝置。牵开大小结节骨折块，钝头骨膜剥离子复位肱骨头，牵引上肢复位肱骨外科颈骨折端，注意通过结节间沟及骨折线对合恢复旋转对位，检查颈干角及肱骨头后倾角。复位后用2枚克氏针从前方置入临时固定骨折端，选择合适长度的PHILOS，将缝置好的不可吸收线穿过钢板预留孔，钢板放置于肱骨大结节下0.5 cm 结节间沟外侧0.3 cm左右，直视下牵拉不可吸收线复位大小结节骨折块，分别在钢板远、近端置入螺钉并系紧缝线。放置引流管。

1.3 术后处理常规预防性使用抗生素24 h，引流量<30 ml/d时拔除引流管。嘱患者麻醉作用消失后即行肘、腕及手部各关节主动屈伸锻炼，术后第2天开始指导患者患肩做被动“钟摆样”运动，3 d后做被动前屈上举、外旋、外展锻炼，并逐渐增加活动度。术后第4周可允许患者进行90°以上的被动活动。术后6周摄X线片复查，显示骨痂出现时开始肩关节主动功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间13～22个月。骨折均愈合，时间3～6个月。无术后感染、肱骨头坏死、螺钉穿出关节面及钢板松动等并发症发生。末次随访时，肩关节活动度：前屈上举119°～178°(147.9°±17.4°)，外展124°～176°(146.1°±15.6°)，外旋32°～63°(44.6°±9.0°)，内旋68°～93°(82.6°±6.0°)；Constant-Murley评分为75～98分，优17例，良10例，优良率27/27。

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，54岁，右肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型四部分骨折，采用肩袖牵拉复位缝合联合PHILOS治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示肱骨近端粉碎性骨折，骨折线累及肱骨外科颈及大、小结节；C.术后第1天X线片，显示肱骨头颈及肱骨大小结节骨折断端对位良好，钢板及螺钉位置良好；D.术后2个月X线片，显示骨折线模糊，骨折愈合良好；E.术后1年X线片，显示骨折线消失，骨折愈合 图2 患者，女，65岁，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牵拉复位缝合联合PHILOS治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示肱骨近端粉碎性骨折，骨折线累及肱骨外科颈及大结节；C.术后第1天X线片，显示肱骨头颈及肱骨大结节骨折断端对位良好，钢板及螺钉位置良好；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折愈合良好；E.术后1年X线片，显示骨折线消失，骨折愈合 图3 患者，女，71岁，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牵拉复位缝合联合PHILOS治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示肱骨近端粉碎性骨折，骨折线累及肱骨外科颈及大结节；C.术后第1天X线片，显示肱骨头颈及肱骨大结节骨折断端对位良好，钢板及螺钉位置良好；D.术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合

图4 患者,男,45岁,右肱骨近端粉碎性骨折,Neer分型四部分骨折,采用肩袖牵拉复位缝合联合PHILOS治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建,显示肱骨近端粉碎性骨折,骨折线累及肱骨外科颈及大、小结节;C.术后第1天X线片,显示肱骨头颈及肱骨大小结节骨折断端对位良好,钢板及螺钉位置良好;D.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,骨折愈合良好;E.术后1年X线片,显示骨折线消失,骨折愈合

3 讨论

3.1 手术方式的选择半肩关节置换是治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折的方法之一，但术后肩关节功能的恢复并不令人满意，功能恢复通常较差。反肩置换对Neer三、四部分骨折中大结节粉碎合并肩袖损伤的患者具有良好的效果[1]，但其并发症多，且假体寿命有限，一般作为老年患者肩关节功能重建的终极治疗方案，目前不主张应用[2]。Gregory et al[3]对122例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者研究得出结论，对于肱骨近端三、四部分骨折，尤其是三部分骨折，切开复位内固定优于关节置换术。随着内固定器械改进，锁定钢板逐渐成为治疗肱骨近端复杂骨折的理想方法之一。

3.2 肩袖牵拉复位、缝合固定大小结节联合PHILOS的优势① 根据肱骨近端解剖设计，锁定钢板无需预弯和加压，可以保护钢板下骨膜血运，利于骨折早期愈合。锁定钢板各螺钉孔均带有螺纹，且近端螺纹方向交错，当锁定螺钉钉头与钢板螺纹铆合后，通过螺钉与钢板的锁定维持固定的角度，环抱肱骨头内松质骨，对于治疗骨质疏松与粉碎性骨折的患者，具有很好的抗拔出力、抗轴向压缩、抗剪切力及抗扭转的能力[4]。② 由于肩关节上举力量的50%及外旋力量的90%由肩袖提供，当大小结节沿肌肉收缩方向移位时，肩关节外旋、外展、内旋的动力臂短缩，力量将减弱，解剖复位大小结节并预防功能锻炼时复位丢失至关重要。钟树栅 等[5]用新鲜尸体测试比较缝线、螺钉及双股锚钉3种固定方式固定大结节骨折的效果，结果显示缝线和双股锚钉固定的生物力学稳定性均优于螺钉固定。本研究使用高强度不可吸收缝线，在骨折的肱骨大小结节的冈上肌、冈下肌或肩胛下肌止点处缝置后牵拉复位，不会对软组织产生切割作用，将其固定于锁定钢板的预留小孔中，充分利用干骺端韧带张力带原理复位，重建肩袖张力，允许肩关节早期功能锻炼，避免术后大小结节复位丢失，促进肩关节力量恢复。

综上所述，肩袖牵拉复位、缝合固定大小结节联合PHILOS固定治疗肱骨近端Neer三、四部分骨折，有利于骨折的复位，能恢复肱骨近端原有解剖结构，并对移位的大小结节提供牢固的固定，术后可以早期做外展及旋转锻炼，提高患者的生活质量，降低骨不连及坏死率，获得满意的疗效。