两种入路椎间孔镜手术治疗初次单节段腰椎间盘突出症

沈昌焕，王晓林，曾凡伟，张 东，何 秦

腰椎间盘突出症手术治疗方案众多，而经皮椎间孔镜术式以其微创、疗效良好及脊柱稳定性影响程度小等优势越来越受到医学界的认可[1]。目前经皮椎间孔镜术式治疗腰椎间盘突出症主要手术入路有经皮椎间孔和经皮椎板间入路，两种手术入路各有优、缺点，而手术入路选择不当亦可能对手术疗效产生负面影响[2-3]。2016年1月～2017年5月，我科采用经皮椎间孔入路和经皮椎板间入路椎间孔镜手术治疗106例初次单节段腰椎间盘突出症患者，本研究探讨两种术式的疗效及安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 根据临床症状、影像学检查及病理活检确诊为腰椎间盘突出症；② 单节段受累；③ 非手术治疗3个月后症状无明显改善或反复发作；④ 经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。排除标准：① 椎间盘严重钙化；② 腰椎退变性畸形；③ 骨性腰椎管狭窄；④ 脊椎失稳；⑤ 马尾综合征；⑥ 脊柱结核或肿瘤；⑦ 严重脏器功能障碍。

1.2 病例资料本研究纳入106例，按随机数字表法分为A组和B组，每组53例。① A组：采用经皮椎间孔入路椎间孔镜手术治疗，男23例，女30例，年龄37～58(45.60±5.17)岁，病程5～16(8.89±1.44)个月；临床症状：下肢放射性疼痛49例，腰骶部疼痛31例，神经受累区域麻木23例，下肢无力3例；突出部位：中央型18例，旁正中型32例，椎间孔内型2例，椎间孔外型1例；突出型41例，脱出型10例，游离型2例。② B组：采用经皮椎板间入路椎间孔镜手术治疗，男25例，女28例，年龄35～60(45.78±5.20)岁，病程6～17(8.82±1.41)个月；临床症状：下肢放射性疼痛47例，腰骶部疼痛28例，神经受累区域麻木21例，下肢无力4例；突出部位：中央型19例，旁正中型30例，椎间孔内型3例，椎间孔外型1例；突出型43例，脱出型9例，游离型1例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法① A组：利多卡因局部浸润麻醉。患者侧卧位，患侧在上，确定穿刺点后旁开中线10～12 cm。C臂机辅助下明确责任椎间盘，进行下位椎体后上缘穿刺，穿刺点处切开约8 mm。以导丝替换穿刺针并逐级扩张软组织，再将定位器置入理想位置，退出扩张器。以专业骨钻将关节突关节部分磨除，并在椎间孔扩大后置入ø 7.5 mm工作套管及椎间孔镜。镜下钳除突出、脱出或游离的椎间盘组织，对肥厚或钙化黄韧带进行修整。最后以双极射频完成破裂纤维环塑形，充分减压神经根。② B组：气管插管全身麻醉。患者俯卧位。C臂机辅助下确定责任椎间盘椎板窗，行患侧关节突穿刺并置入导丝，做对应椎板窗约7 mm纵向切口，以扩张器完成皮下组织钝性分离。将外工作鞘头端置入椎间隙黄韧带，放入椎间孔镜并直视下剪开黄韧带。继续紧贴L5下关节突内侧置入工作管道；待进入椎管后烧灼脂肪组织保证神经根及硬脊膜囊充分暴露。分离神经根与病变椎间盘间的粘连部分，摘除突出髓核及破损纤维环，实现神经根充分减压。最后以双极射频完成破裂纤维环塑形，拔除椎间孔镜及工作通道，完成皮下组织缝合。两组术后4 h根据自身状态确定下床活动时间，佩带软腰围4 周，12 周内避免剧烈活动。

1.4 观察指标与疗效评价① 手术时间，术中透视次数，术后卧床时间，术后住院时间。② 肢体疼痛程度评价采用VAS评分。③ 肢体活动功能评价依据ODI评分。④ 术后并发症类型包括通道建立失败、下肢外侧麻木、硬脊膜破裂及S1神经根分布区麻木。⑤ 疗效判定采用改良MacNab标准：优——症状完全消失，恢复正常工作生活；良——症状轻微，活动轻度受限，未影响正常工作生活；可——症状减轻，活动受限，且影响正常工作生活；差——症状未见减轻或加重。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间和术中X线透视次数B组均短(少)于A组，术后卧床时间B组长于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术前后VAS评分和ODI评分比较见表2。两组术后VAS评分和ODI评分均显著低于术前(P<0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较A组术后通道建立失败1例，下肢外侧麻木1例，并发症发生率为3.77%；B组术后下肢外侧麻木5例，硬脊膜破裂1例，S1神经根分布区麻木1例，并发症发生率为13.21%。术后并发症发生率B组高于A组(P<0.05)。

2.4 两组临床疗效比较术后12个月，采用改良MacNab标准评估临床疗效：A组优21例，良30例，可2例，优良率为96.23%；B组优19例，良31例，可3例，优良率为94.34%。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前后VAS评分和ODI评分比较[n=53,分，

2.5 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 两种入路疗效分析经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压技术是基于杨氏椎间孔镜的改良手术方案，即经椎间孔置入工作通道实现椎管内突出椎间盘直接切除[4-5]。而经皮椎板间入路内镜术式采用后方入路，操作技巧与显微神经外科技术更为接近[6]。相关回顾性报道[7-8]提示，经皮椎间孔和经皮椎板间入路椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症均可获得满意疗效。本研究结果显示，术后VAS评分、ODI评分及术后12个月临床疗效两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2 两种入路手术情况比较行椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症需在C臂机辅助下确定穿刺位置及置入工作通道，而放射线曝露可对医患造成多种损伤。相较于经皮椎板间入路，经皮椎间孔下椎间孔镜手术穿刺难度较大，故往往需多次透视完成操作[9-10]。本研究结果显示，B组手术时间和术中X线透视次数均显著少于A组(P<0.05)，符合临床实践认知。A组透视次数较多可能与经皮椎间孔入路穿刺距离远、穿刺角度大及需进行椎间孔成形密切相关；而手术时间较长则与穿刺及建立工作通道时间增加有关[11]。经皮椎间孔入路椎间孔镜手术在局部麻醉下即可完成，麻醉时间较行全身麻醉的经皮椎板间入路更短，术后无麻醉苏醒恢复期，故术后卧床时间更短[12]。本研究中，B组术后卧床时间显著长于A组(P<0.05)，进一步证实以上观点。

3.3 两组术后并发症发生率比较本研究结果中，术后并发症发生率B组显著高于A组(P<0.05)，表明经皮椎间孔入路椎间孔镜手术治疗初次单节段腰椎间盘突出症有助于预防术后并发症发生，提高治疗安全性。有学者报道[13]，经皮椎板间入路在处理旁中央型或游离脱垂型腰椎间盘突出症时工作通道可直达目标位置，但对于中央型腰椎间盘突出症往往需经神经根腋部或扩大工作管道内倾角实现，而这会增加硬脊膜破裂的风险。本研究中B组出现1例硬脊膜破裂，笔者认为在操作过程中对硬脊膜囊粘连进行轻柔精细分离有助于避免此类并发症出现。而A组中无硬脊膜破裂病例，仅1例因腰椎间盘病变节段巨大导致下肢外侧麻木，我们分析认为可能与工作通道在椎管内加重局部神经压迫有关，故应在建立工作通道时对部分突出椎间盘进行切除。此外，A组中1例腋下型腰椎间盘突出症患者因通道建立失败改为椎板开窗椎间盘摘除术，这一问题发生可能因为神经根位于突出椎间盘外侧导致穿刺路径被遮蔽，进而在穿刺过程中诱发下肢放射性疼痛；我们认为向腹侧调整穿刺方向可减轻神经根损伤，避免中转手术发生。而经皮椎板间入路治疗腋下型腰椎间盘突出症特别是L5～S1节段者具有优势，因神经根在此节段发出，术中神经根和硬脊膜囊间操作难度明显降低[14-15]，故对于此类患者经皮椎板间入路应作为临床治疗首选方案。

综上所述，经皮椎间孔入路和经皮椎板间入路椎间孔镜手术治疗初次单节段腰椎间盘突出症总体疗效接近,经皮椎间孔入路手术可缩短术后卧床时间、降低术后并发症发生率；经皮椎板间入路椎间孔镜手术则有助于降低操作难度、减少术中X线透视次数。故在临床实践过程中应根据病变类型和部位选择合适入路进行手术。