热敏灸辅助配合渐进式康复训练在卒中后上肢痉挛中的应用效果

刘春花 楼喜强

[摘要] 目的 评价热敏灸辅助配合渐进式康复训练在卒中后上肢痉挛中的应用效果。 方法 选择2017年2月～2019年5月我院康复科收治的80例卒中后上肢痉挛患者为研究对象，根据患者在院病床尾号单双号不同原则将其分为对照组与观察组两组，每组40例。对照组（单号）开展渐进式康复训练，观察组（双号）在对照组基础上辅助热敏灸治疗，比较两组患者改良Ashworth评分（MAS）、简化Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分、改良Barthel指数（MBI）及临床治疗效果。 结果 治疗前两组患者MAS评级情况差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者评级比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组;治疗前两组患者FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗总有效率92.50%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 热敏灸配合渐进式康复训练在卒中后上肢痉挛患者中应用，可有效改善患者上肢痉挛程度，提升上肢运动功能与日常生活能力，值得应用与推广。

[关键词] 热敏灸;渐进式;康復训练;卒中;上肢痉挛;运动功能

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of heat-sensitive moxibustion combined with progressive rehabilitation training on upper limb paralysis after stroke. Methods 80 patients with upper extremity paralysis after stroke from February 2017 to May 2019 in Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the study subjects. According to the principle of single and double numbers in the hospital bed，they were divided into 40 cases in the control group and 40 cases with the observation group. The control group（single number） carried out progressive rehabilitation training， and the observation group（double number） was assisted with thermal moxibustion treatment on the basis of treatment in the control group. The improved Ashworth score（MAS） and simplified Fugl-Meyer motor function（FMA） score，the modified Barthel Index（MBI） and clinical treatment effects between two groups were compared. Results There was no significant difference in MAS rating between the two groups before treatment（P>0.05）. The difference in MAS rating between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The MAS rating of the observation group was superior to that of the control group. There was no significant difference in FMA and MBI scores before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups were significantly different from those before treatment（P<0.05）. After treatment，the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 92.50%， and that of the control group was 75.00%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of heat-sensitive moxibustion combined with progressive rehabilitation training in patients with upper extremity paralysis after stroke can effectively improve the degree of upper limb paralysis and improve the upper limb motor function and daily living ability. It is worthy of application and promotion.

[Key words] Heat-sensitive moxibustion; Progressive; Rehabilitation training; Stroke; Upper limb paralysis; Motor function

过去的临床研究证实，锻炼能够缓解卒中后功能障碍，提升患者健康状态与生活质量，是一种有效的干预措施。渐进式康复训练是康复训练中的一种，主要是指在康复训练中根据患者实际情况不断调整训练强度、重复次数、组数与锻炼内容[1]，使患者相应生理适应水平得到逐渐提升，而后机体健康状态与功能随训练而提升或维持[2]。祖国医学治疗该病症历史悠久，手段丰富，本次研究旨在提升渐进式康复训练在卒中后上肢痉挛患者的开展效果，辅助应用热敏灸治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2019年5月我院康复科收治的80例卒中后上肢痉挛患者为研究对象，根据患者在院病床尾号单双号不同原则将其分为对照组40例与观察组40例。对照组男27例，女13例;年龄49～81岁，平均（62.3±5.4）岁;脑梗死29例，脑出血11例;Ashworth评级：Ⅰ级15例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例。观察组男25例，女15例;年龄51～80岁，平均（61.7±5.1）歲;脑梗死27例，脑出血13例;Ashworth评级：Ⅰ级17例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究申报我院医学伦理委员会，获得批准开展，所有患者均由责任护士进行研究程序讲解，患者充分考虑后自愿参与并签署了相关知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准  ①缺血性脑卒中以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中相关标准进行判断，出血性卒中以《中国脑出血诊治指南（2014）》[4]中的相关标准进行判定;②上肢痉挛以改良Ashworth量表痉挛指数[7]进行判定;③患者符合上述诊断标准，且经影像学证实为脑卒中;④患者意识、神志清楚，无交流障碍，生命体征平稳;⑤上肢运动功能障碍伴不同程度肌张力增高;⑥近1个月内未服用解痉药物或参与其他机构康复训练程序。

1.2.2 排除标准  ①患者处于脑卒中急性期，病情不稳定;②惧针、晕针或不耐受针刺疗法;③合并血液系统疾病、免疫系统疾病、出血性疾病、针刺部位感染;④上肢痉挛非脑卒中引发，既往有上肢运动功能病史，Ashworth评级<Ⅰ级，>Ⅳ级;⑤处于妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 对照组  对照组开展渐进式康复训练。渐进式康复训练分为3个环节：准备期、稳定期、恢复期。①准备期。以患者良姿位与被动关节活动度训练为主，脑卒中后上肢痉挛，肌群记忆效应降低，应先进行良姿位训练。首先进行患侧卧位训练，患者患侧上肢伸直，肩部向前，肘关节伸展，前壁旋后，手指自然张开，掌心向上;健侧卧位训练，肘与腕伸展，前壁旋前，腕关节背伸与髋膝关节呈自然半屈曲位。被动关节活动训练，主要针对患侧上肢肩、肘、腕关节，训练人员尽量保证各关节得到最大活动范围，每个关节被动活动10次为1组，2组/次。可根据患者平衡能力情况进行平衡能力训练，患者坐位，进行独立端坐—独立端坐后肢体与躯干摆动—独立端坐后关节被动活动训练。②稳定期。以反射性抑制模式、多种感觉刺激技术（Rood技术）为主，反射性抑制模式主要针对原有痉挛引发姿势异常问题，患者仰卧位，治疗师对患侧进行被动外展、外旋，伸肘，前壁旋后，伸腕，张开手指等训练，完成流程为1次，重复10～20次;Rood技术，患者仰卧位，治疗师对患肢各关节进行轻柔压缩，于肌腱附着点上加压后给予持续牵张，重复5～10次。③恢复期。日常生活训练，患者在经过准备期与稳定期渐进式康复训练后，上肢痉挛程度会有所减轻，肌群记忆逐渐恢复，可针对如穿衣、拿捏物品、打字等日常生活行为训练;渐进式阻力训练主要为恢复上肢肌力，可采用提拉物品的训练方法，逐渐增加附加重量。恢复期训练2次/d，30 min/次。渐进式康复训练6次/周，2周为1疗程，合计2个疗程。

在训练过程中或结束后出现自觉疲劳感明显、肌肉酸痛（>48 h）、肌肉疼痛等症状，应适当降低训练强度，降低训练强度后如未好转则退回上一训练阶段。渐进式康复训练中，密切观察患者面部特征、上肢是否出现颤抖、动作是否规范等，在指导与纠正患者训练的同时了解患者训练感受。

1.3.2 观察组  观察组在对照组基础上辅助热敏灸治疗，选穴：手三里、合谷、上八邪穴。采用华佗牌一次性针灸针，患者仰卧位，患肢自然放于身侧，穴位局部常规消毒，手三里、合谷直刺进针，上八邪穴向腕关节方向45°斜刺进针，行提插捻转手法，得气后留针15 min。腧穴热敏化：艾条在距离手三里、合谷、上八邪穴距离皮肤2～3 cm处进行悬灸，出现透热、传热、扩热等感觉表明腧穴热敏化。热敏灸操作方法：手三里、合谷、上八邪穴周围采用双点灸，进行回旋、雀啄、循经往返、温和灸4个步骤悬灸，（20～60）min/次，以感传现象完全消失为治疗结束，5次/周，2周为1个疗程，合计2个疗程。

1.4 评价指标

1.4.1 观察指标  对比两组患者治疗前后改良Ashworth（MAS）评分、简化Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分、改良Barthel指数（MBI）情况，观察两组患者治疗后总体效果情况。

1.4.2 评价标准  （1）MAS评分[5]主要用于评估患者治疗前后上肢痉挛程度，分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，级别越高代表上肢痉挛程度越严重。（2）FMA评分[6]主要用于评估患者治疗前后上肢运动功能情况，分为33个条目，每个条目分值0～2分，0分：无法完成某一动作;1分：能完成部分某一动作;2分：充分完成某一动作;33个条目得分之和为总分，分值0～66分，分数越高代表上肢运动功能越好。（3）MBI主要用于评定患者治疗前后上肢日常生活能力[7]，总分100分，分值≥60分为轻度功能障碍（可独立完成大部分日常生活活动），41分≤分值<60分为中度功能障碍（需要帮助才能完成日常生活活动），分值<41分为重度功能障碍（大多数日常生活活动无法完成，需人照料）。（4）疗效情况根据MAS评分标准[5]作为评价依据，分为显效、有效、好转、无效。显效：治疗后肌张力下降Ⅲ级及以上;有效：治疗后肌张力下降Ⅱ级;好转：治疗后肌张力下降Ⅰ级;无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率+好转率。

问卷量表由我院数据处理中心人员发放，对患者进行统一指导语指导填写，确保患者独立状态下完成问卷，问卷完成后回收，确保问卷数据的真实性与完整性。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，治疗前后采用配对t检验，疗效评价采用χ2检验，等级资料采用秩和检验;不满足正态性、方差齐性数据采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MAS情况比较

治疗前两组患者MAS评级情况进行秩和检验差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后FMA情况比较

治疗前两组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后MBI情况比较

治疗前两组患者MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组MBI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者临床治疗效果比较

观察组治疗总有效率92.50%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

卒中后上肢痉挛为常见功能障碍，祖国医学中并无“卒中后痉挛”相关记载，但可根据临床症状、表现归为“中风”、“非风”等范畴，也有中医名家认为卒中后肢体痉挛为“筋病”[8-9]表现，与临床上脑卒中后肢体痉挛因肌张力增高而致肢体僵硬表现符合。目前针对该病症的中医治疗方法较多，如汤剂、中成药、针灸、按摩等，其中针灸包括毫针疗法[10]、火针疗法[11]、电针疗法[12]、艾灸[13]疗法等，均取得有效的研究成果。热敏灸是在艾灸的基础上发展而来，主要通过刺激热敏腧穴，促使“经脉感传”，达到深化治疗的效果，是一种新型的灸疗方法。当前研究证实，热敏灸对临床多数疾病如腰椎间盘突出症[14]、面部肌肉痉挛[15]、脑卒中、痛经等均有良好治疗效果。

卒中后上肢痉挛会直接影响患者日常生活活动，不同程度痉挛影响程度不同，严重者生活起居均需人照料，为了提升卒中后上肢痉挛患者生活质量，临床大多采用抗痉挛药物、康复训练等治疗方法，但存在一定局限性[16-17]。抗痉挛药物在治疗过程中可能发生副作用如肌无力、神经反应、胃肠道反应等，康复训练属于非药物疗法，训练过程中无需担心患者因服药而产生的不良反应，但缺乏统一的训练程序，无法保障训练效果。本次研究中对照组患者采用渐进式康复训练取得了治疗总有效率75.00%的治疗效果，且治疗后MAS评级、FMA评分、MBI评分明显优于治疗前。这是因为渐进式康复训练将整个训练过程程序化，分为准备期、稳定期、恢复期，基于“循序渐进”的训练原则，使患者上肢在康复训练过程中得到有效保护与锻炼，通过渐进式康复训练能够有效改善卒中患者上肢痉挛状态，增加上肢肌肉力量，不但利于患者完成相关日常家务工作，更能够让患者认识到自身上肢能够耐受一定程度负荷，逐步参与、完成一定的活动和工作，增加了卒中患者对自身、生活的希望与信心，从而提升治疗依从性与效果。刘雪洁等[18]、吴明莉等[19]学者研究证实康复训练能够有助于改善患者肢体痉挛程度，提升患者肢体运动功能及日常生活能力。

随着康复医学的不断发展与进步，中西医结合疗法用于卒中后上肢痉挛已成为研究重点。本次研究针对卒中后上肢痉挛患者开展渐进式康复训练的基础上加行热敏灸辅助治疗，治疗总有效率为92.50%，治疗后患者上肢痉挛程度明显减轻、运动功能明显提升及日常生活能力大幅度提升。这是因为本次研究中热敏灸取穴手三里、合谷、上八邪穴，“手三里”属阳明经穴位[20]，阳明主气血，疏通可助经脉气血流动，关节疏利;“合谷”为大肠经原穴[21]，具调气活血、疏散风邪、通络等功效，针刺可启动神经调节机制，改善脑组织血运;“上八邪”位于手背面掌指关节附近，主调和手部气血[22]。诸穴合用，可梳理经筋、缓解拘痉之功效，施以热敏悬灸，能够有效加强局部组织代谢，增强血流，降低组织周围神经兴奋性，结合渐进式康复训练能够有效纠正局部肌、肌腱与韧带之间的拮抗失衡关系，从而起到康复治疗效果。金惠明[23]、陈琳等[24]学者对脑卒中肩手综合征患者开展热敏灸联合康复训练疗法，结果一致认为热敏灸联合康复训练有助于促进患者上肢功能恢复，与本次研究结果大致相仿。

本次研究发现部分患者在进行热敏灸過程中存在一定抗性，考虑与患者之前未接受过针灸或热敏灸相关疗法相关，在经过耐心讲解后抗性消失。本次研究中因研究样本量较小，研究结果可能存在一定偏倚，后期可加大样本量对热敏灸配合渐进式康复训练对卒中后上肢痉挛患者中远期影响进行研究，以丰富相关研究成果。

综上所述，热敏灸配合渐进式康复训练在卒中后上肢痉挛患者中应用，可有效改善患者上肢痉挛程度，提升上肢运动功能与日常生活能力，值得应用与推广。

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（收稿日期：2019-06-25）