椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴试产中的应用进展

黄瑞平

【摘 要】 剖宫产为临床分娩的主流方式，术后可引发多种合并症，其中瘢痕子宫再次妊娠的问题不可回避，而关于此类妊娠的分娩方式始终是临床处理相对棘手的难题，近年来关于剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）的概念引起人们重视，并在2010年的研讨会上达成共识和认可。本研究旨在探讨椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴试产中的应用进展，为产科、麻醉科同仁提供科学依据。

【关键词】 椎管内阻滞分娩;气囊仿生技术;瘢痕子宫妊娠;阴道试产

文章编号：WHR201910253

[Abstract] Cesarean delivery might cause multiple complications. Consequently， the selection of proper delivery modes is quite difficult. In 2010， the concept of TOLAC （trial of labor after previous cesarean delivery） was focused in the seminar. Therefore， the application of spinal and epidural blocking labor analgesia and balloon bionic midwifery is expounded， providing scientific basis on the researches of obstetrics and anesthesiology.

[Key words]Spinal and epidural blocking labor analgesia; Balloon bionic midwifery; Cesarean scar pregnancy; Trial of labor

产科剖宫产率的控制一直是医学领域探讨的热门话题，自20世纪90年代剖宫产指征逐渐放开，越来越多的女性受多种因素影响被迫选择或强烈要求剖宫产分娩，但随之而来的不仅是母婴并发症增多，同时产妇出现疤痕子宫二次妊娠的几率也不断增加[1]。瘢痕子宫妊娠是产科比较常见且棘手的问题，当胎儿随着时间发育，出现巨大儿、双胎妊娠的现象时，疤痕子宫无法提供足够的生长空间，肌层变薄进展至浆膜层，将对母儿预后造成十分危险的后果[2]。为此类孕妇选择合适的麻醉与分娩方式，成为产科临床重点关注的问题。近年来各种新型分娩镇痛和仿生技术在分娩中的应用和普及，对降低我国剖宫产率、促进产妇阴道分娩有着重大的意义[3]。现就椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用进展进行综述，报道如下。

1 相关的几个基本概念

本文主要围绕几点展开论述：1）剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC）：侧重点在阴道试产的整个过程;2）剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）：剖宫产术后再次妊娠，并成功经阴道分娩这个结果;3）椎管内阻滞分娩：重点是消除或缓解分娩时“产痛”的这个过程;4）气囊仿生技术：是安全适宜的助产技术。

2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产的可行性

自2017年美国妇产科医师学会（American Collegeof Obstetriciansand Gynecologists，ACOG）研制的《剖宫产术后阴道分娩的临床实践指南（184号）》中提出，大量研究结果显示[4]，排除高度怀疑古典式剖宫产者，多数曾有1次剖宫产史的孕妇可优先考虑TOLAC。另一项调查显示，产妇TOLAC成功的可能性至少有60%～70%。2015年，RCOG及2017年ACOG發表的指南中阴道试产的禁忌证概括为以下几点：1）有高度子宫破裂风险，如曾在极早产儿时进行剖宫产、古典式切口或T型切口、穿透宫腔者。2）阴道分娩禁忌证，如前置胎盘者。2016年中国的专家共识明确提出：1）产妇及其家属熟知阴道分娩的利弊与风险，有TOLAC的意愿;2）医疗机构满足的产时并发症的应急抢救条件，具备科学的应急预案;3）既往有1次剖宫产史，切口愈合良好，无其他手术瘢痕;4）单胎头位、胎儿体质量正常。符合上述条件者即为TOLAC的适应证。

3 椎管内分娩镇痛在癜痕子宫妊娠阴道试产中的应用

女性在分娩时会产生严重的疼痛感，持续分娩疼痛将会使孕妇出现明显的内分泌系统反应，进而增加体内儿茶酚胺的释放，导致子宫胎盘的供血不足、母体内环境紊乱，影响分娩结局，因此，采取有效的镇痛方法，减轻分娩疼痛至关重要。目前药物是主要的镇痛方法，而药物分娩镇痛主要有椎管内组织分娩镇痛和静脉分娩镇痛，椎管内阻滞分娩镇痛经历了一个多世纪的研究，具有安全范围高、对孕妇呼吸无抑制、镇痛效果确切、胎儿死亡率低等优点。麻睿骏、叶秋玉[5]将240例阴道分娩产妇随机分为对照组与实验组，常规分娩与椎管内阻滞镇痛分娩，结果显示：两组产后盆底肌功能均恢复至正常，且相比对照组，实验组产程缩短、会阴疼痛程度减弱、会阴裂伤程度减小，认为椎管内阻滞是一种优质的分娩镇痛麻醉手段，保护了盆底组织结构。对于瘢痕子宫妊娠阴道试产者而言，麻醉镇痛的顾虑较多，导致镇痛使用率较低，有资料显示，瘢痕子宫妊娠阴道试产者可以接受分娩镇痛，适当减轻疼痛有助于鼓励更多的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，而且并没有高质量研究证据表明分娩镇痛是阴道试产不成功的影响因素。张俊、洪啸天[6]在研究中对101例瘢痕子宫再次妊娠同意阴道试产单胎足月头位产妇，采用不同的镇痛方式，结果显示：镇痛组产妇的试产成功率显著高于非镇痛组，且第二产程明显短于非镇痛组（P<0.05），NRS评分均低于非镇痛组（P<0.05），两组新生儿Apgar评分情况差异无统计学意义（P>0.05）表明对新生儿无不利影响。陈秀斌[7]等研究也认为对疤痕子宫后再次妊娠孕妇施行椎管内分娩镇痛，可缩短产程，大大提高产妇的阴道试产成功率，降低剖宫产率，且安全可靠。

4 气囊仿生助產技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用

气囊助产技术是利用特制气囊扩张宫颈口及阴道，模拟产妇自然分娩的生理规律，在计算机程序控制下，通过充、放气提前模拟胎头作用使软产道肌肉松弛，降低阻力，调节产妇内分泌激素，为顺利分娩创造了良好条件[8-9]。国内已有许多研究表明，气囊仿生助产技术能够促进产妇自然分娩，提高分娩质量与安全性。

李枫光、杨秀莲[10]等人就80例二次妊娠合并瘢痕子宫高龄产妇且具有阴道试产条件者进行分组观察，结果显示：相比常规阴道分娩，采取气囊仿生助产者产程用时更短，自然分娩的成功率更高，子宫出血和胎儿窘迫的发生率更少，有助于改善分娩结局;饶文玉、姚娟[11]等人对60例瘢痕子宫再次妊娠足月分娩产妇在临产后宫口扩张3～4cm时予以双扩法气囊仿生助产，结果显示，产妇阴道试产成功率达到95.21%，产钳助产率明显降低，阴道分娩产程时间显著缩短，对确保母婴健康具有重要意义;刘伟武、罗宇迪[12]等在瘢痕子宫再次妊娠孕妇应用气囊仿生助产技术的研究中结果显示，观察组产妇在分娩过程中的第一产程、第二产程时间均得到明显缩短：产时、产后2h出血量均减少，阴道自然分娩率高达91.25%，并发症发生率明显低于对照组，新生儿状况也明显优于对照组，认为在瘢痕子宫产妇再次足月妊娠阴道试产中应用气囊仿生助产，可显著提升阴道分娩成功率，且具有一定安全性，为母婴安全提供更好保障。种种研究均表示气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的可行性，为进一步提高分娩质量，很多研究表明[13]，使用椎管内阻滞分娩镇痛联合气囊仿生助产对母婴的影响，能够有效缩短产程，提高阴道分娩率，降低剖宫产率及会阴侧切率，减少产后出血和缩宫素使用率，同时减轻产妇的痛苦，降低了母婴并发症。分析其原因可能与使用了气囊仿生助产技术有关，在产妇宫口开大5cm后，通过气囊扩张阴道上下段，降低了先露下降阻力并反射增加宫缩强度，缩短产程[14]。

5 小结

阴道自然分娩是最为常见的、安全的、有痛的分娩方式，然而出于我国的高剖宫产率造成的大量瘢痕子宫随着我国生育政策的调整再次妊娠，因此加强对瘢痕了宫足月妊娠产妇的分娩方式进行深入研究，采取有效措施促进产妇阴道分娩，提高自然分娩率具有重要意义。近年来，目前国内外对该类孕妇分娩方式的选择各执一词，存在较大争议，一般情况下，产妇本身及其家属因对分娩过程中的意外情况和母婴安全过于担忧，更倾向于剖宫产，虽能在一定程度上解决了阴道试产中出现的问题，但不可否认的是剖宫产仍存在着一些弊端，如术中器械带来的应激反应、切口不易恢复、腹腔粘连等，同时若患者后期出现其他盆腔疾病需行手术治疗时，将会对手术的顺利进行造成阻碍;而阴道试产最大的风险在于子宫破裂的发生率增加，但子宫破裂的几率极小[15]，因此，癜痕子宫阴道试产的安全性和结局逐渐达成共识。同时借助科学有效的镇痛和助产技术、加强对产妇产程动态进行严密观察和监测将可大大提高瘢痕子宫产妇再次妊娠阴道试产的成功率，除了椎管内阻滞分娩镇痛和气囊仿生技术在瘢痕子宫妊娠阴道试产中的应用价值进行调查分析，未来将会出现更多的专业技术使阴道分娩成功率得到有效提高。

参考文献

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