国家三级公立医院绩效考核背景下的医院绩效体系建设

蒋敦科 吴芳兰 杨兰

2019年1月，国务院办公厅印发并要求全国各省市实施的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中，从国家层面对三级医院的定位、发展模式提出了更高的要求，对医院的精细管理，如住院次均费用、人均药费、人均耗材费用等提出了更为精准、精确和严格的要求。现代医院管理制度的不断完善，也新时期的对医院的运营管理模式提出了新的要求。随着医改的深入，按DRGs进行医保付费被提上改革议程。公立医院急需进行DRGs内部绩效考核调整，以应对医保支付方式的改革。采用DRGs收付费的方式后，医院对患者的药品、耗材、检查等投入全部都变成医院提供的诊疗服务的成本，而不是医院取得收入的手段，尤其是2020年9月广西地区本级三级医院开始推行DRGs医保支付[1]。在上述新形势下，国家又相继推出了药品、耗材实行零加成，药品与耗材由收入转为成本支出，三级医院必须变革绩效考核模式，调整收入结构，管控成本、开源节流，才能实现医院的良好运营。基于此，省内外三级综合医院不断探索内部绩效考核及质量管理模式，从关注临床效益转向关注学科建设，关注规模扩张转向关注内涵发展，从而转变医院运营模式。

1DRGs简介

DRGs作为按病种付费的方式之一，经过几十年的发展，其内涵早已突破了付费的局限，更多地延伸至医疗质量管理、医院绩效考核、学科发展评价等诸多方面。DRGs作为一个质量管理的工具，用于内部的绩效考核，使得不同科室间、同一科室不同时期的数据，有了一个相对客观、科学的衡量依据。本研究以广西最大的三级综合医院 g医院为例，通过DRGs绩效考核及质量管理模式的推行，主动顺应国家绩效考核总要求，调整收入结构、转变发展模式，合理控制医疗费用增长，使医院内部收入分配更科学、更公平，不断提高效率和提升质量，不断提升疑难危重疾病诊治能力，促使公立医院综合改革政策落地见效。平衡计分卡（Balanced Scorecard， BSC）是一种以因果关系为纽带，战略、过程、行为与结果一体化，打破传统只注重衡量过去的财务指标的业绩评价方法，是被《哈佛商业评论》誉为近70多年来最具有影响力的管理学说，并在国际上众多知名企业以及美国、英国、澳大利亚等国家的医院获得成功应用。目前，BSC和DRGs都是国内医疗机构常用的绩效考核方法，两种方法各有优缺点。如何使DRGs的医疗服务成本管理更符合医院实际，提高医疗服务成本管理的合理性、科学性和针对性，提高医疗服务的整体质量并降低医疗服务的整体成本水平，成为新的研究热点，也是当前医院所面临的重要课题。

以DRGs数据为基础，科学客观评价根据不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等確定不同的医疗产出量，监控医院病种诊断和病情，以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术，通过平衡记分卡评价科室服务能力、服务效率、医疗质量安全、学科建设、财务运营、患者效益，两者有机融合，变革医院内部绩效考核体系，更好对接国务院三级公立医院绩效考评工作要求及医保支付改革需求。通过绩效考核引导医疗、规范医疗，实现学科转型、医院持续发展。

2医院绩效体系建设

2.1 成立组织机构

成立由院长为组长，主管院领导为副组长，医院质量管理办公室、医院办公室、医务部、护理部、财务办公室、医疗保险科、病案信息科、计算机管理中心等部门负责人，和业务骨干组成的以DRGs为基础核心的绩效考核小组，将DRGs主要数据与平衡记分卡模式融合，对接国家三级公立医院绩效考核指标，制定医院的全维度绩效考体系。落实相关基础性工作，建立推广、应用、维护绩效考核体系的工作机制，统筹推进医院绩效考核工作。

2.2 开展DRGs实施动员工作

对全院员工进行“头脑风暴”，阐述DRGs原理和重大意义，使全院职工在思想上高度重视DRGs实施工作，充分认识到DRGs建设是医院建立现代医院绩效考核体系、对接国家公立医院绩效考核、应对医保支付改革、实施学科转型发展评价的重要内容。有机融合DRGs与平衡记分卡，设定月、季、年度绩效考核项目，有效规范医疗行为，合理控制费用增长，在发展过程中实现医院的转变，即从规模扩张转向质量效益，从粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，回归三级医院定位，实现医院的科学可持续发展。

2.3 开展专项培训工作

采取“请进来、走科室”的方式，邀请国内该领域知名专家对医院干部职工进行DRGs业务培训，质管办、病案信息科、财务办公室等多部门联合深入临床病区，广泛开展DRGs基础知识、病案首页规范、ICD编码、绩效考核方案改革、财务运营及成本核算等专题培训，组织相关业务骨干参加国家级和省级绩效考核及DRGs业务培训。同时，部门内人员多次集中学习交流，进一步了解国家绩效考核方案、DRGs的发展与应用，提高小组成员的理论水平与实操经验，为DRGs在院内应用及绩效考核体系改革奠定良好基础。

2.4 健全病案首页评价指标体系

重点开展医院病案信息科科室标准化建设，加强对编码员的培训和能力提升工作，不断提升病案首页填写质量，并加强对临床病区病案首页规范填写的督导检查，提高全院DRGs应用能力与水平。

2.5 完成DRGs信息平台的建设工作

根据医院信息硬件配置情况和应用需求，引进专业技术团队进行DRGs信息平台建设工作。实现从医院病案系统采集病案首页数据进行分组，并对分组结果进行查询与统计，实现对DRGs数据的计算及分析结果的可视化服务，有助于对各项指标的直观掌握。将历年的病案首页信息导入DRGs信息平台，并对数据进行模拟运行，对DRGs数据分析结果研究，与实际情况进行对比，根据需求修正系统规则，完善系统功能，调整分析指标，提高DRGs信息平台分析结论的科学性、准确性和针对性，使其各项参数设置及功能和医院的实际情况与需求相适应。将分析结果中的相关指标点对点通报相应的临床科室，使各科室从更加客观的角度了解自身的科室各项情况，并根据数据指导强化薄弱环节的建设，补齐短板，提高科室竞争力。

2.6 制定基于DRGs与平衡记分卡模式融合的全维度绩效考核体系

对前期数据模拟运行结果进行分析，同时临床科室经过一段时期的理解和适应后，在医院综合考核领导小组的领导下，由医院质量管理办公室、医务部、护理部、财务办公室、医疗保险科等部门结合我院原有考核方案，正式将DRGs数据体系纳入绩效考核，形成以DRGs为基础与平衡记分卡相结合的评价体系。

2.7 有机融合医院内部绩效考核方案与国家三级公立医院绩效考核方案

以PDCA持续改进考核结果应用，促使绩效考核方案在医院各方面建设上的指导作用，鼓励临床科室转变发展模式，重视自身建设，开展病区内医疗组间、医生间的绩效评价，利用DRGs+平衡记分卡模式，在发展中实现医院管理模式的转变，促进医院从粗放管理向精细管理的转变，实现医院的内涵发展，推动医院的可持续发展。

3实施效果

根據国家三级公立医院绩效考核数据平台指标对2018～2019年G医院各项指标进行对比分析。2019年同期出院患者人次数、平均住院日、外科手术台数、三四级手术总数、三四级手术率、腔镜手术台次、病床周转次数、日间手术台次、全院CMI值、日间手术择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、住院患者基本药物使用率、医疗服务收入（不含药品、材料、检查检验收入）占医疗收入比例、人员支出占业务比重、万元收入能耗支出、收支结余等指标较2018年提高，特别是抗菌药物使用强度（DDDs）下降13.04个DDDs，效果明显。见表1。

DRgs结合平衡记分卡综合考核模式推行以来，医院各项医疗工作持续发展，近半数的临床科室收治的DRGs组数较同期增加，CMI也同步增加，全院CMI值上升、RW≥2比例也得到提升，低风险病例组死亡率连续保持0%，时间及费用消耗指数下降，三级综合医院的定位更准确，医院医疗服务能力和医疗质量稳步提升，服务效率明显改善，科研教学、成本控制、医院运行效率等各项指标均持续提升和改善，采用广西区西医类三级医院标杆值评比，标化后值>1代表优于标杆，<1代表劣于标杆，住院医疗综合服务能力整体得分为1.15，2019年医院整体住院医疗服务能力高于行业平均水平。见表2、图1。

4结束语

随着医改进程的不断深化，国内的医疗环境和医院的管理都产生了较大的改变，目前在整个医疗行业中，公立医院评价方式单一，没有一套完整的体系，缺乏可持续发展性及引导性，部分指标过于细化，不具有宏观性，部分评价方法存在缺乏专业化等问题。基于DRGs结合平衡记分卡，建立以成本和质量控制为中心的绩效考核模式，能够促进医疗机构主动提升绩效、控制费用，提高医疗服务质量和效率，有利于实现“三个转变、三个提高”。BSC和DRGs技术结合，既能客观地反映疾病临床治疗效果，同时也能有效地区分开不同疾病的病例类别之间的资源消耗差异程度，从现代医院管理角度（包括更加精细的人力成本测算）看，能为医院的绩效评价提供更加科学的管理手段，研究有重要的学术价值。

本研究有机融合医院质量与财务绩效、费用控制与学科发展，探索新形势下医院质量管理的新模式，为现代医院管理制度提供可参考及借鉴的管理模式及方法， 具有创新性及行业标杆作用。

参考文献

[1]崔媛媛.DRGs成本核算在我国公立医院中的应用研究[J].中国总会计师，2018（10）：76-77.