浅析《千金方》对中医妇科学的贡献*

李 璇 付姝菲 王 彭

汉末唐初，战乱频发，孙思邈“痛夭枉之幽厄，惜堕学之昏愚，乃博采群经，删裁繁重，务在简易”[1]著成《千金方》。《千金方》是《备急千金要方》和《千金翼方》的总称，“人命至重，有贵千金”，故孙氏以“千金”二字为本书命名。将妇人卷置于绪论之后的卷首位置，充分体现了孙氏对妇人病的重视，对后世中医妇科学的独立分科具有重要意义。本文从月经病寒温并用，带下病祛风补肾，妊娠病治养并重、产后病调养为先以及杂病巧治等方面论述《千金方》对中医妇科学的贡献。

1 月经病篇

1.1 寒温并用月经病常以温经活血为治疗大法，而孙氏则采用寒温并用法来治疗月经病，寒凉药与温热药配伍使用，一方面去性存用，另一方面防止药物与病势相互格拒。如大黄与干姜配伍常用于寒邪积聚所致的月经后期、月经先后不定期等疾病。“大黄[2]主下瘀血，推陈致新，通利水道，安和五脏”。“干姜[2]主温中止血。”孙氏将大黄与干姜配伍用于月经先后不定期的当归丸(以干姜、附片、细辛、桂心、吴茱萸等温热药配伍大黄、黄芩、牡丹皮等寒凉药)，月经不通结成癥结的桂心酒(以干姜、桂心、吴茱萸等温热药配伍大黄、黄芩、牡丹皮等寒凉药)以及鸡鸣紫丸(以干姜、桂心等温热药配伍大黄、赭石等寒凉药)，妇人经年月水不利，胞中风冷所致的大黄朴硝汤(以干姜、细辛等温热药配伍大黄、牡丹皮、赭石、芒硝等寒凉药)达破血下癥之效。

1.2 多用牛膝月经病篇孙氏使用牛膝频次极高，体现了孙氏对于肝肾的重视，如在大黄朴硝汤、桃仁汤、桃仁散等多首调经方剂中应用牛膝以奏补益肝肾、引血下行之效；更有直接以牛膝命名的用于产后经量异常，腰重身痛的牛膝丸。女子以肝为先天，而肾为先天之本，肝主疏泄，肾主闭藏，重视肝肾二脏，对于防治月经不调等疾病有重要意义。

2 带下病篇

2.1 风能胜湿“带不离湿”，湿邪为患，病程长且难以痊愈，在《备急千金要方·赤白带下崩中漏下》中孙氏多次使用细辛、藁本、防风、白芷等擅祛风之药，风能胜湿，促进带下病痊愈，以防湿邪为患日久困脾，“则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变为白滑之物”[3]。

2.2 祛邪扶正并举带下病篇所涉及的36病，分别是三痼不通、五伤、七害、九痛、十二癥，主要因外感寒湿、温热之邪，内伤情志，阴阳不和，兼有饮食劳倦，子户损伤，血气乖戾所致。带下病孙氏多用黄连、黄芩、黄柏等清热燥湿之药以祛邪，辅以灶心土、鹿茸、川芎、白术、甘草等甘味或温性药以达补益、滋肾填精培元之效，予赤石脂、禹余粮等收敛固涩之属，阿胶、鳖甲等血肉有情之品以奏填精补肾之功。

3 妊娠病篇

3.1 妊娠病中治未病

3.1.1 未病先防“治未病”一词最早见于《黄帝内经》，包括未病先防、既病防变、瘥后防复。男女的气血运行规律基本相同，但女子因胞宫、产道等独有的生殖脏器，月经、带下、妊娠、产褥与哺乳等生理及病理特点，气血尤易失调，故而治未病理论在妇人病应用方面必与男子有所差异，也更值得重视。妊娠期间胞胎依赖于母体气血滋养，所以孙氏认为当“饮食精熟”“饮醴食甘”“宜食大麦”“酸美受御”“其羹牛羊，和以茱萸”，戒 “辛燥”“腥辛”之品，未病先防，以防小产、滑胎、胎萎不长等[4]。

3.1.2 瘥后防复孙氏针对不同妊娠时期伤胎再孕提出逐月养胎之法，以防再次伤胎，损伤母体与胎儿的气血阴阳，具体治则与方药见表1。

表1 孙思邈《千金方》妊娠病篇伤胎再孕逐月养胎治则方药表

3.2 治养并重孙氏主要从产难、妊娠恶阻、养胎以及妊娠诸病四大部分论述妊娠病。湿邪为患是妊娠病的重要病因之一，母体脾虚，气血生化乏源，酿湿生痰导致胃气不和，胃气上逆，发为妊娠恶阻，继则导致胎动不安等病症。然究其本源，肺为气机升降之枢纽，肺气失司，则脾胃失于运化。所以孙氏在《千金方·妊娠恶阻第二》中使用生姜、细辛、葛根等大量肺经药，从根源上解决本类疾病的发生。妊娠期间血聚下元以养胞胎，母体呈现出一种阴血虚的状态，此时若母本阴虚，极易出现阴虚阳亢，故孙氏在应用人参、白术、阿胶、麦冬等大量补虚药的同时加用黄芩等部分清热药，防止出现子晕、子痫等疾病。

3.3 丰富妊娠脉象关于妊娠脉象，自《脉经》提出“往来前却，流利辗转，替替然与数相似”之后，人们大多认为妊娠之脉即滑脉，然孙氏在《备急千金要方》中明确提出，脉象平和虚缓亦为妊娠之脉象，极大地补充了人们一直以来对于妊娠则脉为滑脉的认识，对于后世妇产科学以及脉学发展具有重大意义。

4 产后病篇

4.1 产后病之未病先防产后病指妇人在新产后及产褥期内发生与产褥或分娩有关的病证[5]。孙氏认为本病的发生与元气大虚，分娩之时耗伤津血，感受虚邪贼风密切相关。产后多虚多瘀，瘀而日久则化热，所以在治疗本类疾病时，孙氏在羊肉、鲤鱼、鹿肉、牛乳等血肉有情之品与黄芪等补虚药中配伍知母、淡竹叶等清热类药物，以防瘀久化热。

4.2 一药多用，提出食养，调养为重产后病篇所用药物多为肺肾二经药物，其次为肝胃两经。金水相生，乙癸同源，“胃为水谷之海”，此四脏腑兼顾，环环相扣，体现了孙氏严谨的用药思维。妇人产后，气血骤虚，易受外邪，孙氏在治疗产后虚损类疾病时以温阳散寒为治疗大法，选用药物最多者为桂心(肉桂)[6]，其味辛、甘，大热，利肝肺气，温中，通血脉，导百药，主治心腹寒热、冷疾，头痛、出汗、腰痛等[7]。另一方面，肉桂药食同源，可以作为调味品去除羊肉等的膻味，一药多用。同时孙氏在治疗产后虚损等疾病时选用了羊肉汤、獐骨汤、乳蜜汤等大量的食养方，以奏补益之功。

5 妇人杂病篇

5.1 气为生之本妇人杂病篇所涉及疾病种类较多，主要包括妇人求子、盗汗、遗尿、断产以及妇人积聚等多种疾病。该篇大量运用黄芪、人参、白术等补气药，气是人体生命活动的基本物质，气旺则血生，气行则血行，气耗则血散，气血骤亏则生命危。

5.2 男女同调求子孙氏认为“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致，故有绝嗣之殃”，这在当时社会是一种突破性的认识。孙氏以女子调经养血，男子填精补肾为基本治疗原则提出“男服七子散”“女服紫石天门冬丸”等为治法，以先攻邪再安正的序贯疗法治疗妇人求子。该思想在当时独树一帜，对后世治疗不孕不育具有重要意义。

5.3 妙用丸剂《千金方》全文出现剂型最多者为汤剂，然而在妇人杂病篇中使用丸剂频次最高。妇人杂病篇共有30余首方剂，以妇人求子为例，孙氏采用朴硝荡胞汤迅速逐邪，外用法局部作用之外，其余18首方剂中包括15首丸剂和3首散剂。这与无子病情复杂，难以迅速痊愈密切相关，丸者缓图，药效绵长，适于本病。同时孙氏十分注重剂量，由少到多，随时调整，疗效较佳则继用前量，若已孕则及时停药，防止药效峻猛，损伤母体与胎儿。

6 小结

孙氏将妇人疾病列于全书之首，为后世中医妇科学的单独分科奠定了理论基础。在《千金方》中重视脾胃二脏，注重肝肾二经、调理气血，同时善用血肉有情之品。其蕴含众多临床经验之精华，如未病先防、瘥后防复的治未病思想；寒温并用、风能胜湿理论的巧妙运用；妊娠病治养并重；产后病调养为先；一药多用，药食同调；牛膝等药物、丸剂等剂型运用繁杂奇巧，不拘古法，灵活多变；丰富补充切诊知识；男女序贯疗法求子等内容对中医妇科学有重大意义，值得深入研究。