血管内支架成形术治疗老年缺血性脑血管病的疗效及对血管内皮功能的影响

缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular diseases，ICVD）是由于动脉狭窄或阻塞而引起，包括脑血栓、脑梗死、短暂性脑缺血等[1]，其具有较高致残率及死亡率。近年来由于生活方式的改变及人口老龄化的加剧，我国ICVD 发病率逐年上升[2]。目前一般采用保守药物治疗和手术治疗，药物治疗能够降低患者发病风险，但仍然不能有效地改善患者血管的狭窄情况[3]。血管内支架成形术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）能够有效地改善颈动脉狭窄，且具有微创、阻塞血流时间短等优点[4]。因此本研究分别采用药物及血管内支架成形术治疗老年ICVD 患者，探讨两种方法的疗效及对患者血管内皮功能和并发症的影响，以期为预防及改善ICVD 患者颈动脉狭窄提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月～2018年12月于我院就诊的老年ICVD 患者96 例，随机分为观察组和对照组，各48 例。对照组男28 例，女20 例；年龄60～72 岁，平均（65.82±4.22）岁；病变血管：颈总动脉13 例，颈内动脉16 例，基底动脉6 例，椎动脉13 例。观察组男27 例，女21 例；年龄61～74 岁，平均（65.71±4.39）岁；病变血管：颈总动脉12 例，颈内动脉15 例，基底动脉7 例，椎动脉14 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准①符合ICVD 诊断标准[5]，且经脑血管造影确诊，符合血管内支架植入标准[6]；②年龄≥60 岁；③患者均知情并同意参与本研究。

1.3 排除标准①伴有心、肝、肾等重大疾病或恶性肿瘤者；②有凝血障碍者；③因动脉硬化严重不能进行血管内支架成形术者；④对造影剂或本研究药物过敏者；⑤既往存在神经或精神疾病者。

1.4 治疗方法对照组采用药物治疗：患者服用阿司匹林（Bayer S.p.A，国药准字J20171021）100mg/次，1 次/d；硫酸氢氯吡格雷片（国药准字H20000542）75mg/次，1 次/d，服药6 个月后，停止服用硫酸氢氯吡格雷片，之后6 个月仅用阿司匹林治疗。

观察组在对照组基础上采用PTAS 治疗：手术前3d 服用阿司匹林（100mg/次，1 次/d）及硫酸氢氯吡格雷片（75mg/次，1 次/d）。采用数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）明确患者动脉狭窄部位，患者全麻，于右股动脉穿刺，根据DSA 结果，置入6F/8F 动脉鞘，静脉注射肝素，用造影剂对狭窄区域探查，置入保护伞，采用导丝将支架引至狭窄段，放入扩张球囊，造影下检测支架情况无异常后，结束手术，术后进行抗感染治疗，术后继续服用药物，服药情况与对照组相同，两组患者均治疗1年。

1.5 观察指标

1.5.1 病变血管血流情况 治疗前及治疗1年后，经颅多普勒超声检查两组患者颈总动脉、颈内动脉、基底动脉、椎动脉病变血管收缩期峰流速。

1.5.2 血管狭窄程度 治疗前及治疗1年后，采用DSA 测定两组患者血管狭窄程度，狭窄程度=（狭窄远端正常血管内径-狭窄部位最小内径）/狭窄远端正常血管内径×100%。

1.5.3 神经缺损及认知功能 治疗前及治疗1年后，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Storke Scale，NIHSS）[7]评估患者神经缺损情况，轻度卒中：1～4 分，中度卒中：5～15分；中度-重度卒中：16～20 分；重度卒中：21～42 分，得分越高表示神经缺损越严重；采用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[8]对患者进行认知功能评分，MMSE 量表包括定向力、注意力和计算力、记忆力、回忆、语言，总分30 分，＞27分为正常。

1.5.4 血管内皮功能 治疗前及术后1d，取两组患者空腹外周血，离心分离血清，采用放射酶联免疫法检测内皮素-1（endothelin，ET-1）水平，采用硝酸盐还原酶法检测一氧化氮（nitricoxide，NO）水平，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平检测使用酶联免疫吸附（ELISA）法，试剂盒购自上海酶联生物有限公司。

1.5.5 并发症 治疗期间，观察并记录两组患者并发症发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病变血管血流情况比较治疗1年后，两组颈总动脉、颈内动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速均较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血管狭窄程度比较治疗1年后，两组患者血管狭窄程度均较治疗前改善，且观察组狭窄程度低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者NIHSS 评分、MMES 评分比较治疗1年后，两组患者NIHSS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组；两组MMES 评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者血管内皮功能比较术后1d，观察组VEGF、NO 水平均较治疗前下降，且低于对照组；ET-1 水平较治疗前上升，且高于对照组（P＜0.05）。对照组治疗前后VEGF、NO、ET-1 水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 两组患者并发症发生率比较治疗期间，观察组并发症发生率为6.25%，低于对照组的20.83%（P＜0.05），见表5。

表1 两组患者病变血管血流情况比较（±s，cm/s）

表1 两组患者病变血管血流情况比较（±s，cm/s）

注：与治疗前相比，#P＜0.05

组别 例数 颈总动脉 颈内动脉 基底动脉 椎动脉治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 160.70±7.11 101.21±6.24# 221.34±12.71 125.33±5.10# 214.13±10.53 116.61±5.23# 205.65±9.65 105.50±5.95#对照组 48 160.28±7.24 146.88±5.32# 220.89±12.05 171.29±6.90# 214.44±10.09 162.88±6.45# 205.31±9.59 153.62±6.38#t 0.287 38.587 0.178 37.111 0.147 38.604 0.173 38.215 P 0.775 0.000 0.859 0.000 0.883 0.000 0.863 0.000

表2 两组患者血管狭窄程度比较（±s，%）

表2 两组患者血管狭窄程度比较（±s，%）

注：与治疗前相比，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 48 56.40±3.18 23.12±2.47#对照组 48 56.25±3.11 48.96±2.70#t 0.234 48.922 P 0.816 0.000

表3 两组患者NIHSS 评分、MMES 评分比较（±s，分）

表3 两组患者NIHSS 评分、MMES 评分比较（±s，分）

注：与治疗前相比，#P＜0.05

组别 例数 NIHSS 评分 MMES 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 12.23±2.34 5.33±1.03# 24.10±2.05 28.19±0.90#对照组 48 12.48±2.10 7.67±1.70# 24.29±2.07 27.17±1.36#t 0.551 8.156 0.452 4.333 P 0.583 0.000 0.652 0.000

表4 两组患者血管内皮功能比较（±s）

表4 两组患者血管内皮功能比较（±s）

注：与治疗前相比，#P＜0.05

组别 例数 VEGF（pg/ml） ET-1（pg/ml） NO（nmol/ml）治疗前 术后1d 治疗前 术后1d 治疗前 术后1d观察组 48 442.87±52.04 414.11±50.47# 515.77±54.16 552.67±56.01# 35.22±5.61 31.68±4.07#对照组 48 443.70±52.71 445.66±50.20 511.07±55.56 508.01±55.69 35.29±5.42 36.41±5.15 t 0.078 3.071 0.420 3.917 0.062 4.982 P 0.938 0.003 0.676 0.000 0.951 0.000

表5 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

ICVD 是由于短期动脉狭窄或脑动脉闭塞引起血供应障碍，而使脑组织发生缺血、缺氧，易导致脑组织出现短期或长期损伤，ICVD 的发生率占心脑血管疾病的75%以上，对人体健康影响较大，具有较高的发病率、致残率及死亡率[9]。老年人易发生ICVD，临床一般采用药物与手术治疗，药物一般采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，虽然能预防ICVD 的发生，但存在一定局限性[10]。传统采用手术去除颈动脉内膜治疗，而老年人因身体原因对手术耐受性较差，因PTAS 具有创伤小、并发症少，且能有效改善患者血管狭窄并恢复血液供应的特点而受到关注[11]。本研究中，治疗1年后，两组颈总动脉、颈内动脉、基底动脉、椎动脉收缩期峰流速以及血管狭窄程度均较治疗前降低，且观察组低于对照组，说明采用PTAS 能有效地改善老年ICVD患者的血管狭窄程度及血流情况。PTAS 采用支架能够有效地扩张患者血管，从而改善病变血管的收缩期峰流速。研究表明PTAS 通过在狭窄处置入支架，增大了血管内径，解决了血管狭窄的问题，并改善了患者血液动力学[12]。

治疗1年后，两组患者NIHSS 评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，两组MMES 评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组，说明PTAS 能有效地改善老年ICVD 患者的神经损伤及认知功能。PTAS 对脑神经纤维损害较小，且能恢复患者正常血供，从而减少神经元损伤，有利于患者神经功能及认知功能的恢复[13]。许佳平等[14]研究表明，PTAS 能通过改善ICVD 患者的脑部血流动力学缓解患者脑部的缺血、缺氧，从而减轻大脑受损程度，改善患者认知功能。

VEGF 是血管通透因子，能与内皮细胞特定受体结合，促进内皮细胞增殖，催生新血管，保证血管通透性[15]；ET-1 是一种多肽，属于血管收缩因子，能促进血管平滑肌细胞增殖，增强钙离子内流，诱导血管再狭窄的病程进展[16]；NO 是一种血管舒张因子，可抑制血小板聚集，调节血管张力，保护受损血管内皮细胞，通常与ET-1 保持一种动态平衡[17]，这三种指标能有效反映患者血管内皮受损情况。本研究中，术后1d 观察组VEGF、NO 水平均较治疗前下降，且低于对照组，ET-1 水平较治疗前上升，且高于对照组；而对照组治疗前后VEGF、NO、ET-1 水平差异无统计学意义，说明PTAS 对老年ICVD 患者血管内皮有轻微损伤。王辉等[18]研究表明，采用PTAS 治疗ICVD 患者时，由于机械刺激会加剧患者血管内皮功能紊乱与损伤，因此在术中应注意保护患者血管内皮，同时术后应服用一定的药物改善患者血管内皮功能。老龄患者因其身体器官衰老，PTAS 对血管内皮有一定创伤，对于采用药物治疗还是PTAS 治疗，应根据患者实际情况及自身意愿决定。治疗期间，观察组并发症发生率为6.25%，低于对照组的20.83%，说明PTAS 治疗老年ICVD 患者出现的并发症较少。虽然药物治疗能降低患者发病风险，但是其血管狭窄没有得到有效改善，因而会出现短暂性脑出血及缺血性脑卒中。

综上所述，血管内支架成形术能够有效地改善老年ICVD 患者血管狭窄程度，改善患者神经障碍及认知功能，且并发症较少，但PTAS 的机械刺激对患者血管内皮有轻微损害，因此术中应注意保护血管内皮，术后采用合适药物改善血管内皮功能。