腹腔镜在早期卵巢上皮性癌全面分期术中的应用

刘立峰，王 娇，金仙玉

(大连市中心医院 妇产科，辽宁 大连 116003)

卵巢上皮性癌是女性生殖系统恶性肿瘤之一，由于早期(Ⅰ～Ⅱ期)缺乏典型的临床症状，就诊时多数为晚期(Ⅲ～Ⅳ期)，预后差，严重危害女性的健康和生存质量。手术彻底切除病灶并辅以铂类为基础的化疗是卵巢上皮性癌的主要治疗手段。早期行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术[1]。传统的手术路径为开腹手术，近年来经腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点在妇科恶性肿瘤中得到广泛应用，1994年Querleu和LeBlanc首次报道早期卵巢癌腹腔镜全面分期术。由于经腹腔镜手术存在肿瘤播散风险及切净率等问题，目前虽然多数学者认为腹腔镜下可实施早期卵巢上皮性癌全面分期手术，但仍有很大争议[2]。本文回顾性分析大连市中心医院2010年1月至2019年12月收治的早期卵巢上皮性癌经腹腔镜和开腹全面分期手术病人的临床资料，探讨腹腔镜在早期卵巢上皮性癌全面分期手术中的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集大连市中心医院2010年1月至2019年12月治疗的81例早期卵巢上皮性癌(Ⅰ～Ⅱ期)患者临床资料，根据不同的手术入路将其分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组为腹腔镜下(包括术中中转开腹手术)行全面分期手术的患者共49例，年龄38～73岁，平均年龄(54.8±8.5)岁，平均BMI(23.3±2.4)kg/m2，平均肿瘤直径(8.3±2.1)cm，平均血清CA125值(735.0±59.5)U/L，平均腹水量(71.4±30.9)mL。其中8例患者具有盆腔手术史，包括1例曾因多发性子宫肌瘤行开腹全子宫切除术，1例曾行开腹卵巢囊肿剥除术，6例有剖宫产史。9例合并高血压，11例合并糖尿病。腹腔镜组术中中转开腹手术12例，占全部腹腔镜组患者的24.5%。

开腹组为开腹行全面分期手术的患者共32例，年龄41～71岁，平均年龄(54.3±7.5)岁，平均BMI(23.6±2.7)kg/m2，平均肿瘤直径(9.1±2.2)cm，平均血清CA125值(708.4±66.6)U/L，平均腹水量(77.2±33.2)mL。其中11例患者具有盆腔手术史，1例曾因多发性子宫肌瘤行开腹全子宫切除术，2例曾行开腹卵巢囊肿剥除术，8例有剖宫产史。6例合并高血压，5例合并糖尿病。腹腔镜组和开腹组患者在年龄、BMI、腹水量、CA125水平、肿瘤大小、合并症、盆腔手术史等方面相比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜组：术前检查包括阴式彩超、胸片、肿瘤标记物(CA125、CA199、CEA、AFP)检测、全腹增强CT、胃肠镜、双下肢血管彩超等。手术时患者截石位，全麻后在脐部上方2 cm处做一个小切口(直径1 cm)为第1穿刺点，穿刺针穿刺入腹腔并注入CO2气体人工气腹，气腹压力设定为14 mmHg，置入腹腔镜后头低位，右下腹麦氏点为第2穿刺点(直径0.5 cm)，左髂前上棘内上1 cm处为第3穿刺点(直径0.5 cm)，第1穿刺点与第3穿刺点连线外上方中垂线上一点为第4穿刺点(直径0.5 cm)，探查肿瘤位置、性质、包膜及盆腹腔内各脏器的情况。留取腹水或腹腔冲洗液送检细胞学，切除一侧附件放入拾物袋内取出送检冰冻病理，经术中冰冻病理检查为卵巢上皮性癌的患者，行全面分期手术，切除范围包括全子宫双附件大网膜阑尾盆腔及腹主动脉旁淋巴结，切除标本放入拾物袋内经阴道取出。如果腹腔镜探查时判断无法在腹腔镜下完成全面分期手术则转为开腹手术。

开腹组：患者仰卧位，全麻，下腹旁正中纵切口绕脐，探查及手术切除范围同腹腔镜组。

两组术后均应用广谱抗生素预防感染，补液对症支持治疗，根据术后病理结合NCCN指南决定是否行术后辅助化疗。

1.3 观察指标

比较腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血量、术中肿瘤破裂、术中输血、术中脏器损伤、术中切除淋巴结数目、术后排气时间、术后住院天数、术后下地活动开始时间、术后抗生素使用时间、术后首次化疗时间、术后止痛剂使用以及术后感染、切口愈合不良、淋巴囊肿等并发症情况。分析腹腔镜中转开腹手术患者中转开腹的原因。

自术后开始随访至2019年12月，统计两组复发情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术中情况比较

腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，差异有显著性意义，P<0.05。两组手术时间、术中肿瘤破裂、术中输血、术中脏器损伤及术中切除淋巴结数目等差异均无显著性意义，P>0.05。腹腔镜组术中15例(30.6%)卵巢肿瘤破裂，开腹组8例(25.0%)；腹腔镜组术中输血1例(2.0%)，开腹组术中输血4例(12.5%)；腹腔镜组术中均未发生其它脏器损伤而开腹组发生2例(6.3%)，分别为膀胱损伤1例、肠管损伤1例。见表1。

表1 腹腔镜组和开腹组患者术中情况比较

2.2 术后情况比较

与开腹组相比，腹腔镜组患者术后排气时间更早、住院天数更少、术后下地活动时间更早、术后更少使用止痛剂，差异有显著性意义，P均<0.05。而术后抗生素使用时间、术后首次化疗开始时间两组比较差异无显著性意义，P均>0.05。见表2。

表2 腹腔镜组和开腹组患者术后情况比较

2.3 手术并发症比较

腹腔镜组和开腹组相比，术后感染、切口愈合不良、淋巴囊肿方面差异无显著性意义，P均>0.05。腹腔镜组术后感染10例(20.4%)，其中2例上呼吸道感染、6例盆腔感染、2例泌尿系感染。开腹组术后感染12例(37.5%)，其中2例上呼吸道感染、7例盆腔感染、2例泌尿系感染、1例切口感染。开腹组有3例(9.3%)切口愈合不良，包括1例切口感染、2例脂肪液化，而腹腔镜组无术后切口愈合不良发生。腹腔镜组术后2例(4.1%)出现淋巴囊肿，开腹组出现5例(15.6%)。两组均未发生术后肠梗阻。

2.4 腹腔镜术中中转开腹手术情况

腹腔镜组49例患者中中转开腹手术12例，占24.5%。其中8例为包块与盆腔脏器致密粘连造成操作空间狭小影响术野及镜下操作，2例为卵巢肿瘤固定粘连于盆底并与肠管融合粘连不能分离，2例为卵巢肿瘤巨大质地硬无法经阴道取出。

2.5 复发情况比较

81例患者中腹腔镜组失访3例，其余78例患者自术后随诊至2019年12月，随诊时间最长108个月，最短3个月，平均随访时间47.5个月。腹腔镜组复发8例(17.4%)，平均复发时间(36±12.5)个月，其中2例为腹部引流管部位复发，其余复发部位包括肝包膜下、横膈、回盲部髂窝、乙状结肠表面、盆腔内阴道顶端、盆腹腔腹膜等。开腹组复发4例(12.5%)，平均复发时间(39±11.2)个月，复发部位除无引流管部位复发外，其余同腹腔镜组。两组复发率比较，差异无显著性意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来腹腔镜技术广泛应用于妇科肿瘤手术，虽然早期卵巢癌的全面分期手术可以在腹腔镜下完成，但由于腹腔镜下全面分期术具有可能导致卵巢肿瘤包膜破裂、肿瘤播散及穿刺孔种植等潜在风险[3]，使得腹腔镜在卵巢癌中的应用一直以来褒贬不一。

大多数文献报道早期卵巢癌腹腔镜全面分期手术时间长于开腹，也有文献报道腹腔镜手术时间短于开腹[4]，手术时间的长短可能与术者的熟练程度、病例的选择以及术中冰冻病理检查的时间等多种因素有关，本研究显示腹腔镜组手术时间与开腹组大致相当，差异无显著性意义(P>0.05)。众所周知腹腔镜具有放大效应，视野清晰，能清晰地辨识解剖关系，同时腹腔镜手术能量器械使操作更精细，单双极、超声刀能够将切割和止血同时进行，止血效果确切。本研究显示腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，两者比较差异有显著性意义(P<0.05)，与既往报道一致[5]。术中出血量少降低了输血率，本研究中腹腔镜组1例输血(2.0%)而开腹组4例输血(12.5%)，虽然经统计学检验差异无显著性意义(P>0.05)，但可以看出腹腔镜组比开腹组具有更低的输血率趋势。以往研究报道腹腔镜组术后排气时间、术后下地活动时间、术后住院时间明显短于开腹组[6-8]，本研究的结果与上述报道一致。腹腔镜手术时腹腔处于一个相对闭合的状态，内环境稳定，同时减少手、拉钩、纱布等对腹腔脏器的刺激，对肠道功能影响较小，更有利于术后肠道功能的恢复[9]。另外由于腹腔镜手术切口小、腹壁神经损伤小，术后疼痛轻，一方面降低了术后止痛剂的使用，另一方面也可使患者尽早下地活动促进患者早排气。腹腔镜伤口小，降低了术后感染、切口愈合不良的发生率。本研究中，腹腔镜组术后有10例术后感染，出现发热伴有白细胞升高，开腹组术后感染12例，两组比较差异无显著性意义(P>0.05)，可能与两组患者术后均使用了广谱、高效的抗生素有关。研究表明腹腔镜手术由于患者术中创伤相对小，术后恢复快，不延误后续化疗，故患者接受首次化疗的时间短于开腹手术[10]。本研究中，腹腔镜组术后首次化疗开始时间与开腹组相比差异无显著性意义(P>0.05)，可能与术后首次化疗开始时间较晚有关(两组均在术后14天左右)。

对于早期卵巢癌，切除淋巴结是全面分期手术的标准术式，便于术后制定合理的辅助治疗计划。Spirtos NM等[11]提出卵巢癌切除淋巴结时需达到至少10枚以上，包括髂外、髂内、髂总、闭孔、腹股沟及腹主动脉旁淋巴结，可提高分期准确性。多数报道腹腔镜与开腹淋巴结切除数目大致相当[5,12]。本研究中，腹腔镜组淋巴结切除数量与开腹组相比差异无显著性意义(P>0.05)，虽然不能完全排除病理医生在取材过程中的人为因素，但也在一定程度上证实了腹腔镜切除范围是足够的、有效的。淋巴结切除后最常见的并发症为淋巴囊肿形成，主要是术中离断的淋巴管结扎不充分，术后引流不通畅，导致术后回流淋巴液在腹腔内积聚而被周围组织包裹形成。本研究中腹腔镜组术后出现2例(4.1%)淋巴囊肿而开腹组5例(15.6%)，虽然两组比较差异无显著性意义(P>0.05)，但仍提示我们腹腔镜视野清晰开阔，有利于进行充分的淋巴结清扫，同时采用能量器械手术时能够安全地打开血管鞘，具有优越的止血、切割、管道闭合功能，可能使术后淋巴囊肿的发生更少。

虽然腹腔镜在早期卵巢癌全面分期手术的应用正在逐步得到学者们认可，但关于术中肿瘤破裂、穿刺孔转移、二氧化碳气腹造成肿瘤种植播散等问题仍存在争议。腹腔镜手术中为了取出标本或者获得充足的操作空间，面对较大肿瘤常需要在切除肿瘤前刺破肿瘤囊壁放出囊内液体，或者肿瘤包膜在手术中破裂使囊液溢出，理论上讲可人为增加分期，可能使原本IA期患者升为IC期，导致无高危因素的患者化疗，影响患者预后。Sjövall K等[13]对394 例早期卵巢癌患者进行了回顾性分析，认为肿瘤是否破裂，其生存率差异无统计学意义。但目前仍缺乏足够的证据证明卵巢肿瘤破裂是否会影响患者预后情况。本研究中腹腔镜组术中包膜破裂15例，开腹组8例，两组比较差异无显著性意义(P>0.05)，提示腹腔镜手术并未增加包膜破裂的危险。大样本研究发现穿刺口种植转移发生率不超过2% ，穿刺孔转移和原发腹膜转移、大量腹水相关，并不影响卵巢癌整体的治疗效果和远期生存率[14-16]。二氧化碳气腹可能影响卵巢癌的生物学行为，部分学者认为二氧化碳气腹能够改变内环境加速肿瘤细胞生长和转移，也有部分学者认为二氧化碳正压能够抑制肿瘤细胞生长，目前尚无定论[17-18]。

本研究中腹腔镜中转开腹手术12例，占24.5%。究其原因虽然存在肿瘤自盆腔取出困难的因素，但主要是肿瘤大、粘连致密造成操作空间狭小影响术野及镜下操作，因此术前需要全面评估患者情况，谨慎选择合适的病人进行腹腔镜下全面分期术。

综上所述，腹腔镜早期卵巢上皮性癌全面分期手术与开腹手术具有相同的安全性、可行性，同时具有术中出血少、术后排气时间短、住院日短、术后下床活动时间短等优势。但应做好术前评估，慎重选择合适的早期病人进行腹腔镜全面分期术，才能使患者获益。对于肿瘤体积过大、与周围脏器组织粘连严重盆腔操作空间受限的患者建议选择开腹手术为宜。