医务社会工作的伦理困境与应对策略

谢少芬

摘 要：在新冠肺炎疫情突发之后，人们对医务领域的社会工作愈加重视。而医务社会工作者在面临伦理困境所采取的态度与处理方式，会影响医务社会工作开展实务的成效，不当的处理方式会让医务社会工作者对专业认同度降低。本文根据笔者在实习过程中遇到的伦理问题与价值冲突，进行专业介入与分析处理，进而提出医务社会工作者在应对伦理问题时的策略或原则。

关键词：医务社会工作;伦理困境;个案研究

前言

2018年，国家卫生计生委下发的《关于进一步改善医疗服务行动计划（2018～2020年）的通知》，将医务社会工作作為一级考核指标，要求配备医务社会工作，设立医务社会工作岗位。卫健部门要按照相关制度文件，督促符合条件的医院设立医务社会工作岗位，培养医务社会工作人才，开展医务社会工作实践。在医疗服务模式已经从传统的生物医学模式向生物—心理—社会的全人医学模式转变的时代，医务社会工作者已经成为医疗和大健康团队的重要组成成员。

如今，由于疫情的影响，各地政府开始重视医务社会工作的实务参与，并加快推动发展医务社会工作和制定规范化的志愿服务。近日，由上海市医学会医务社会工作学专科分会牵头编制的地方标准《医务社会工作基本服务规范》正式发布，规定了从事医务社会工作的人员在伦理、资质、继续教育和督导等多方面的要求，为医务社会工作的管理提供参考依据。此规范对医务社会工作的发展起到重大的推动作用，但是并没有对医务社会工作的伦理困境做出细致化的标准与指导。

价值观体系作为社会工作实务的核心与灵魂，决定着医务社会工作者以何种职业道德准则处理可能发生的伦理问题或者价值冲突。探讨和研究医务社会工作实务中的伦理问题，一方面能够为医务社会工作者在处理伦理问题过程中提供一些原则和指导，提高他们的专业化水平，实现社工的职业价值。另一方面能够在社会上树立良好的医务社工形象，获得更高的社会认可。因此，制定更加细致化、系统化与本土化的职业伦理标准，对推动医务社会工作走上职业化道路具有非常重要的意义。本文将针对医务社会工作个案介入中面临的伦理问题与价值冲突进行分析，并提出应对伦理困境的策略。

一、医务社会工作个案实践中的伦理困境分析

（一）个案简介

宋某，男，48岁，食品有限公司的保洁员，是家中的主要劳动力，因为食道麟癌入院手术，在手术完成一个月准备出院的时候，突然动脉血管破裂，经过开胸紧急止血后转入ICU病房，现一直处于昏迷状态，恢复的可能性未知。在医院大会诊的会议上，医生觉得案主存活的几率不大，一方面案主过两天要取纱布，但是案主的基础身体素质都达不到取纱布的指标，风险非常大，另一方面如果不取纱布，感染的威胁非常大，神经内科认为案主有低血压，脑血流灌注不好的情况预后也非常差，主治医生还是想尽全力救治。社工来到重症监护室进行探访，发现案主妻子和哥哥对服务对象大出血的原因表示非常疑惑和不满，并对医院和医生存在很大的情绪和偏见，认为是医疗事故并要求医生赔偿费用。

（二）伦理困境分析

1. 保密与隐私权的冲突

保密与隐私权的冲突是医务社工在实践过程中较为常见的伦理困境之一。社工在与案主妻子接触期间，发现案主妻子在与社工或者医护人员会谈时，都在对其会谈内容进行录音，并试图用话语诱使医护人员说出“实情”，以作为举报医生发生医疗事故的证据。对此情况，医护人员并不知情，由此社工在处理这种情况时产生伦理困境，即一方面案主妻子作为社工的服务对象之一，社工应充分尊重案主妻子的隐私权并为其保密，而另一方面案主妻子的行为对社工以及医护人员的利益存在威胁，不利于双方形成一种良性互动。

针对此种情况，社工通过查阅相关法律知识，了解到案主妻子的录音行为是不合法的，这将导致社工对服务对象的保密原则不再适用。因此，社工在后期的会谈中向案主妻子说明其录音行为的违法性，且告诫她社工遵循的是相对保密原则，对她的违法行为将不继续保密，若案主妻子继续录音，社工将不对此负任何责任。在接下来的会谈中，案主妻子态度有些许缓和，同时表示自己在处理此件事情上确实存在不当之处，并决定将坦诚面对社工与医护人员。

2. 忠诚引发的冲突

在此个案中，医务社会工作者直接服务的对象是服务对象及其家属，这就要求他忠诚于服务对象及其家属的利益。但同时医务社会工作者又是医院团委社工部的成员，这就要求他忠诚于医院。由于服务对象家属对医生无法给予关于服务对象大出血原因的说法表示不满意，认为目前服务对象的状况医院负有很大的责任，希望院方能够给予明确的解释，并承担部分赔偿费用。一方面服务对象家属对医院有很大的情绪，另一方面院方希望医务社会工作者能以第三方身份介入，缓解医患双方的关系。此时社工遇到的伦理困境是究竟要忠诚于哪一方，忠诚的程度又该如何把握。

针对这种情况，社工一方面时刻联系主治医生了解服务对象的实际出血原因，并查阅相关医学知识了解做手术的风险程度;另一方面对服务对象家属给予充分的同理，以化解家属的戒备之心，从而提高其对医务社工的信任度，同时耐心为家属讲解关于服务对象病情的相关医学知识，案主家属表示医院在处理此事件上态度积极坦诚，便不再追究医院责任。

二、医务社会工作伦理困境的原则

医务社会工作者在应对伦理困境与价值冲突的时候，不同专业背景以及价值观的人对困境的诠释以及处理问题的角度都不太一样。因此，为了确保医务社会工作者提供服务的统一性和专业性，必须按照具体的原则来处理，这些原则可以归纳为以下四项：

（一）尊重与自主原则

尊重案主的原则是社会工作者必须要遵循的一项原则。该原则要求社会工作者尊重案主与他所做的任何理性选择。无论现代医疗科技如何发达，临床医学的对象都是具有价值与尊严的人，医务社会工作者要时刻秉承尊重的理念为服务对象服务，积极构建医护人员与患者及其家属之间信任的桥梁。自主原则是指患者有权利作出自己的决定。在医疗领域，要求医务社会工作者遵循患者的自主权，让患者有充分的机会表达自己独立的意愿与选择。

（二）公正与公益原则

医疗领域的公正是指，有相同需求的患者，都应获得同等的对待。医务社会工作者在为患者提供医疗照顾方面的服务以及分配稀缺医疗资源的时候，不应考虑患者的身份差异而忽视其他患者，而应将患者的需求放在第一位，并以同样的服务水平来对待每一位患者。

医疗领域的公益则是指，合理分配各方的利益，使其满足更多数人的需求。公益原则具有一定的广泛性和长期性，医务社会工作者应考虑更为宏观方面的对策，推进建立更加完善的医疗福利制度，让更多的病患享有平等的福利资源。

无论是公正还是公益原则，谈论的关键都是医疗资源的合理分配问题。资源配置应遵循以下两个伦理守则：一是考虑社会大多数人的共同医疗需求的原则。医务社会工作者在有限的医疗资源的情况下，应当考虑符合大多数人的医疗需求，最大可能地使患者受益，这是符合公正原则的。二是遵循“两种效益”原则，即经济效益与社会效益，并优先考虑社会效益。医务社会工作者在面对医疗资源配置方面的伦理困境时，不能片面地追求经济效益而忽视社会效益，应该更加注重社会效益的作用。另外，医务社会工作者有义务为弱势患者争取各方组织的经济援助基金，有必要时可以联合多方资源发动社会运动争取政府的支持。

（三）优先次序原则

优先次序原则，是指医务社会工作者在面对伦理问题时，应根据一定的价值标准优先做出判断与选择。因此，医务社工在处理伦理两难困境时，首先要确定主要原则与次要原则，并学会灵活运用主次原则。其次，原则的主要顺序和次要顺序的选择取决于原则指导下的行为后果。最后，在必要的情况下，有些次要原则可以上升为主要原则。医务社会工作者面对伦理问题时，一般考虑的主次顺序为：保护生命原则、最小伤害原则、患者自主原则、公正与公益原则。

（四）双重效应原则

双重效应原则是指，医护人员在医疗行为过程中，其实施行为的目的是有益的，而且可以带来明显且直接的效应，但同时，其行为可能会带来意料之外的损害或者副反应，这是行为实施产生的潜在效应，并不是此行为的目的，因此可以将此行为认定是合理且正当的。双重效应原则必须符合的要素包括两项：一是医务社会工作者实施行为的目的必须满足第一效应，即动机对患者必须有益;二是作为行为受益者即患者，第一效应的收益必须大于第二效应。

三、医务社会工作伦理困境的应对策略

（一）维护患者的生存尊严

个人的生命价值高于一切，医务社会工作者在面对伦理困境时，首先应将患者的生存尊严放在第一位，优先考虑患者及其家庭的心理状态、健康状况以及生活质量。其次，联合医护人员共同为患者提供更好的医疗设备和照顾服务，将延长案主的生命与提高案主的生活质量应放在同等重要的位置。最后，要照顧到患者的方方面面，包括患者的生理、心理和社会方面的关怀与照护。

（二）改善医患关系

在本案例的处理过程中，医务社会工作者秉持中立的原则，分别与医患双方沟通，听取双方的陈词和处理态度，搭建对话的平台，积极促进双方的沟通和良性互动。一方面，积极倾听患者及其家属对医疗服务的评价，帮助其舒缓情绪，为其提供情感关怀，并向案主和家属普及医学知识与正当维权方式;另一方面，主动了解医院对患者的治疗情况，熟悉并巩固相关的医学知识与法律知识，更好地推动医患双方的互相理解。

（三）提升医务社工职业素养

医务社会工作者作为助人行动的主体，其职业素养的高低会直接对服务的质量与效果产生重大的影响。在开展实务的过程中，医务社工要始终秉持“以患者为中心”的理念，不断调整与适应医务领域的知识体系，提高对医务社会工作专业的认可度。与此同时，结合社会工作价值与伦理守则，时刻对自身价值观与社会工作实务中的伦理困境进行反思，并力求理论与实践相结合，不断提升自身专业能力与职业素养。

（四）考虑医疗环境和政策

在面临伦理困境时，医务社会工作者需要充分考虑医院现有的政策与制度，一方面，社会工作者需要考虑自身与医院的利益是否密切，厘清自己在医院中所承担的角色与责任，尽量避免因为制度造成的医务社会工作服务输出障碍;另一方面，积极寻求医院的支持，及时与医护人员进行沟通，综合考虑各种因素及可能造成的影响，最终做出解决伦理困境的决策。

总结

本文根据笔者在实习过程中遇到的伦理问题与价值冲突，进行了详细的分析处理，最后总结出了医务社会工作者在应对伦理问题时的策略或原则。在实务过程中，医务社会工作者需要严格遵守社会工作的伦理原则与职业守则，时刻注意提升自己的专业素质。当面对无法依靠普遍的准则解决的伦理困境时，这就需要医务社会工作者综合考虑各方面的信息，选择合适的伦理困境应对原则来解决。最后，在国家层面需尽快完善符合医务社会工作实践的伦理守则，联合各方组织和资源，提升高校学生的价值与伦理教育水平，不断加强医务社会工作者队伍的建设，为更多的患者提供更加优质的服务，促进整个社会的和谐发展。

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（作者单位：华南农业大学公共管理学院，广东 广州 510642）