经典名方苓桂术甘汤历史沿革

顾思浩 张薇 王冰 季光 吴伟 李玲 张彤

[摘要] 经典名方苓桂术甘汤从古至今记载着许多医案证据，而现代也有许多临床及实验研究的报道，广泛收录于各类中医药教材之中，不仅得到了权威专家的广泛认可，还在中医临床上得到进一步的验证和凝练。本文将苓桂术甘汤按照古代经典名方复方制剂的相关要求进行处方考证，明确处方原文出处、组成与饮片炮制要求、方义衍变、剂量和功能主治，对苓桂术甘汤历史沿革进行总结，不仅可以弘扬古代经典名方的应用，还可以为经典名方传统方剂的二次开发提供研究思路、方法与依据。

[关键词] 经典名方;苓桂术甘汤;历史沿革;处方考证

[中图分类号] R289          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0145-04

History evolution on the classical famous prescription of Linggui Zhugan Decoction

GU Sihao1，2   ZHANG Wei3   WANG Bing4   JI Guang3   WU Wei5   LI Ling2   ZHANG Tong2

1.School of Traditional Chinese Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   201203， China; 2.Experiment Center for Teaching and Learning， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   201203， China; 3.Shanghai Innovation Center of Traditional Chinese Medicine Health Service， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai   201203， China; 4.Shanghai Institute of Materia Medica， Chinese Academy of Sciences， Shanghai   201203， China; 5.Jiangsu Kanion Pharmaceutical Limited by Share Ltd.， Jiangsu Province， Nanjing   222001， China

[Abstract] The classical famous prescription Linggui Zhugan Decoction has recorded many medical case evidences throughout history， and there are many reports of clinical and experimental research in modern times. Linggui Zhugan Decoction has been included in various traditional Chinese medicine textbooks， which has not only been widely recognized by authoritative experts， but also been further verified and condensed in clinical practice. In this article， according to the requirements of the ancient classical compound prescriptions， the source of original prescription， the composition and processing requirements of decoction pieces， Fang Yi evolution， the dosage and the function of the Linggui Zhugan Decoction are specified to summarize the historical evolution of Linggui Zhugan Decoction. It can not only promote the applications of classical famous prescriptions， but also provide research ideas， methods and basis for the secondary development of traditional prescriptions.

[Key words] Classical famous prescription; Linggui Zhugan Decoction; History evolution; Prescription verification

2008年實施的《中药注册管理补充规定》[1]首次明确了来源于古代经典名方的中药复方制剂的注册管理要求。2015年国家药品监督管理局发布的44号文进一步明确“简化来源于古代经典名方的复方制剂的审批”。《中医药法》第三十条规定：“生产符合国家规定条件的来源于古代经典名方的中药复方制剂，在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料。”这不仅是贯彻落实《中医药法》的具体举措，更是促进以临床价值为导向的高品质中药制剂研发，为中医药继承创新和提高临床服务水平作有力支撑。2018年4月，国家中医药管理局公布了首批《古代经典名方目录》[2]。本文所研究的茯苓桂枝白术甘草汤（以下简称“苓桂术甘汤”）收录于其中。本文通过处方考证，明确了处方原文出处、组成、饮片炮制要求、剂量和功能主治，对苓桂术甘汤历史沿革作一总结，不仅可以弘扬古代经典名方的应用，还可以为经典名方传统方剂的二次开发提供研究思路、方法与依据。

1 处方原文出处

苓桂术甘汤出自汉代张仲景撰《伤寒论》和《金匮要略》，其中苓桂术甘汤相关原文有三条。①《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”②《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”③《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

苓桂术甘汤有多个异名，如“苓桂术草汤”“桂苓术甘汤”“茯苓白术桂枝甘草汤”和“茯苓桂枝白术甘草汤”等。以“苓桂术甘汤”及其异名检索中医古籍全文数据库、中医古籍数字图书馆及中医古籍知识库等数据库，结果涉及条文103条，书目78种。基于本次检索结果，因明代以前存世書籍较少，所以结果以明清时期的古籍为主，尤其是清代古籍约占77%。

2 处方组成与饮片炮制

《金匮要略》[3]中所载苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，后世记载多以此4味药为基础，在临证治疗时根据实际加减变化。在检索到的103条原文数据中，有40条记载了药物组成，其中有5条原文与《金匮要略》有差异：《伤寒瘟疫条辨》[4]中明确使用“白茯苓”，《济众新编》[5]中使用“赤茯苓”，《医学衷中参西录》[6]中记载使用“桂枝尖”，《伤寒瘟疫条辨》[4]中记载“白术，土炒”，《临证指南医案》[7]中记载“白术，生炒”。

历代医家认为：白术治风眩，燥痰水，除胀满（《古今名医方论》）[8];白术健脾（《金匮要略正义》）[9];白术燥湿（《类证治裁》）[10];白术、茯苓能理脾而胜湿（《伤寒寻源》）[11];白术崇脾土而燥湿（《本草思辨录》）[12]。白术炒制之后增加了其健脾之功效，但生白术燥湿能力更强，因此，本课题研究苓桂术甘汤中使用生白术。

宋代《本草图经》[13]记载了白术的植物形态“叶叶相对，上有毛，方茎，茎端生花，淡紫碧红数色，根作桠生”以及其四季形态，并指出“凡古方云术者，乃白术也，非谓今之术矣”。宋代林亿等校正的《备急千金要方》[14]的前言“新校备急千金要方例”中言：“又如白术一物，古书惟只言术，近代医家咸以术为苍术，今则加以白字，庶乎临用无惑矣。”由此可知，在宋代普遍应用的是苍术而不是白术;而苏颂、林亿等校正者认为古书中的“术”应特指“白术”。因此，现代有种说法：或许基于当时医药界的认知，在宋校正医书局校定刊印《伤寒论》《金匮要略》《千金要方》《千金翼方》《外台秘要方》等唐代以前的重要医著时，可能将部分原著方中的“术”校为“白术”。

《金匮要略》中记载的苓桂术甘汤中使用的是甘草，而后世部分版本如《千金翼方》等记载的苓桂术甘汤中使用的是甘草（炙），为此，我们进行了文献调研。古籍资料显示，使用蜜对药材进行炮制约在唐宋时期出现，而将其应用于甘草并广泛使用可能在明清时期。《伤寒论》《金匮要略》成书于汉代，根据记载当时很可能并没有对甘草进行蜜制的方法，所以后世版本如《千金翼方》记载的苓桂术甘汤中使用的甘草（炙），极大可能并不是如今所用的蜜炙甘草，而可能是炒甘草。临床医家对于生、炙甘草药性的认识及应用——炒甘草和蜜炙甘草均有补脾益气、燥湿祛痰止咳、调和诸药的功效，推测其散痰饮功效会减弱[15]。因此，本课题依据《金匮要略》苓桂术甘汤中甘草的记载及苓桂术甘汤的临床应用，决定在本课题苓桂术甘汤中使用不经蜜制及炒制的甘草饮片。

《千金翼方》[16]、《丹溪心法》[17]、《张氏医通》[18]、《临证指南医案》[7]等书中所载“苓桂术甘汤”组成与《金匮要略》中组成稍有差异，但基本遵循《金匮要略》中的药物组成。在《古代经典名方目录（第一批）》[2]中苓桂术甘汤收录的为《金匮要略》中的处方，具体为茯苓、桂枝、白术和甘草，处方组成与饮片炮制符合大多数古籍记载内容。

3 方义衍变

苓桂术甘汤是“苓桂剂”的代表方，方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。饮为阴邪，非温药不化，得温使开，得阳使运，故以辛温之桂枝为臣，温阳以化痰饮。茯苓、桂枝配伍，一利一温，有温阳化气、利水渗湿之效。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本;桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。甘草甘平，有补脾益气、止咳祛痰之功效，本方其用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力;二配白术益气健脾，益土以制水;三调和诸药，兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以化饮，淡渗利湿以平冲逆，温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾，配伍严谨，是张仲景温阳利水治疗“痰饮病”的代表方，上温心阳、下利水湿、中健脾土，这就是经方的魅力所在。

4 处方剂量

对苓桂术甘汤在古籍中记载的茯苓、桂枝、白术和甘草4味中药的用药剂量进行分析，发现在有方药组成的数据中，大部分记载用量是遵照原方，其中茯苓用量最大，为4两;次之是桂枝、白术，为3两;甘草最小，为2两。这与《古代经典名方目录（第一批）》[2]中所收录的剂量相同。至于白术取3两还是2两，有研究表明[19]白术配合主药起辅助作用，故其药量加减对药效并无显著影响。

根据现藏中国历史博物馆，于东汉光和二年（179）铸造，并由当时中央政府为统一全国衡器而颁布的“光和大司农铜权”，折合东汉时期的1两为今之15.625 g， 1铢约0.65 g[20]。近年来有度量衡专家认为，从百余件汉代有记重刻铭的器物中，折算得1斤单位量值的差异很大。而东汉“权”已大多作秤砣使用，无法从每一件权的实测数据上折算出它们每斤的单位量值。以有记重刻铭的权折算1斤合220 g，故暂定东汉1斤为220 g[21]。据学者考证，经方1两折合13.8 g，最符合仲景用量的原貌[22-23]。故在本课题中，为方便称量，1两取整以14 g计，即处方组成为：茯苓56 g、桂枝42 g、白术42 g、甘草28 g。东汉时期的容量根据现藏上海博物馆的东汉“光和大司农铜斛”、东汉“元初大司农铜斗”、“商鞅铜方升”及现藏南京博物院东汉“永平大司农铜合”等，折合东汉时期的1斗为今之2000 mL， 1升为200 mL，1合为20 mL[20，24]。以本方为例“以水六升煮取三升”即加水1200 mL，煎煮至600 mL。

5 功能主治

宋代成无己《伤寒明理论》[25]中认为本方温经益阳，滋血助气;清代汪琥《伤寒论辨证广注》[26]注此方和经散寒，益阳补气;清代秦之桢《伤寒大白》[27]认为苓桂术甘汤可助中州化水饮;清代杨栗山《伤寒瘟疫条辨》[4]认为此汤涤饮散邪，补中益气。总以温经益阳补气，而后认知其亦化饮散邪。明代汪机《医学原理》[28]阐释其方义：中不足者，补之以甘，是以用茯苓、白术、甘草以补中气，佐桂枝以行逆满上冲之气。清代汪琥《伤寒论辨证广注》[26]论：阳不足者补之以甘茯苓白术，生津液而益阳也。里气逆者，散之以辛桂枝甘草，行阳散气。夫桂枝走表，非散里气逆之药。盖里虚气逆，以甘补之，即以甘缓之，故用茯苓白术炙甘草。表虚动经，以辛和之，复以甘助之，故用桂枝炙甘草。清代黄元御《傷寒悬解》[29]论苓桂术甘汤，苓、术泻水，桂枝疏木，而甘草补中也;在《长沙药解》[30]中论：桂枝疏木而达郁，术、甘、茯苓，培土而泻水也。清代吕震名《伤寒寻源》[11]：故以桂枝茯苓，扶阳化饮，而加白术甘草，伸太阴之权，以理脾而胜湿，脾乃能为胃行其津液，而膀胱之气始化也。上述虽表述各异，但总归以茯苓白术甘草补中益气、培土制水，桂枝温阳通阳以行气化饮。

后世也采用苓桂术甘汤治疗其他病证，如《一见能医》[31]中用于治疗“湿袭阳明而发热者”;《重订通俗伤寒论》[22]、《感证辑要》[32]等书中用于治疗“脘痞便溏”;《伤寒捷诀》[33]中用于治疗“奔豚”;《医学衷中参西录》[6]中用于治疗“水肿小便不利”等。从病因角度分析，此类病证均因水湿痰饮发病，与《伤寒杂病论》原文所载主治病证病因类同。

季光教授受《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”理论的启发，采用本方，即温阳利水法来防治非酒精性脂肪肝，疗效显著[34]。苓桂术甘汤在临床上还主要应用于心血管疾病的防治，如不稳定型心绞痛[35]、心律失常[36]、慢性心力衰竭[37]、高血压病[38]等，疗效确切，这些病症均与痰饮阻滞中焦有关。可见苓桂术甘汤可用于治疗多种因痰饮而发病的病证，并以“心下痰饮、短气微饮”为重点主治。

6 小结与讨论

经典名方是在经过了漫长时间的检验之后，被证实疗效确切并且长久以来为人们所使用。通常，经典名方有较多的临床研究数据并各具特色，且被广大医学专家及患者所认可。药味组成、比例尽量不要轻易改动，建议临床医师在治疗由痰饮引发的相关病症时，可先尝试苓桂术甘汤经典方，再考虑加减方。经典名方的研究中，对于处方的考证尤其重要，在确定功能主治的同时，也为后续制备方法提供理论依据。

经典名方的研究正处于起步阶段，面临着许多挑战。如古法制备工艺重现、度量衡、药用部位演变、药材炮制演变等。古籍中煎煮条件大多较为笼统，应根据古籍记载，并按照现在煎煮习惯进行，例如浸泡时间、提取次数等，模拟古代汤剂制备方法;现在制剂研究时，应考虑制备工艺、制剂中化学成分组成和含量尽量与传统服用汤剂相吻合，确保现代制剂的安全性和有效性。这就带来了制剂过程中挥发性成分的保留问题，挥发性成分如何保留、是否需要保留。笔者认为应将挥发性成分提取后进行包合，在制剂过程中加入，以确保与传统汤剂的一致性;古方中计量单位“两”“钱”“升”等如何折算现代剂量，应考虑成书年代的度量衡并进行文献考证，综合专家共识意见进一步确定;应考虑到经典名方中有些药材的药用部位发生了变化，例如本方中的桂枝，在唐代以前药用部位为枝皮[39-42]，自宋元时期之后药用部位为嫩枝[43-45]，而苓桂术甘汤在宋元时期之后仍被广泛记载与应用，且枝皮在现代已无质量标准，故在本方应用过程中，桂枝的药用部位仍应为嫩枝。

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