改良脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症*

王丛　靳鹏　谢承成　吴镇　李玉华　肖涛

【摘要】 目的：评价改良脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：选取2017年8月-2019年6月于笔者所在科室应用改良脊柱内镜技术治疗的腰椎间盘突出症患者40例。通过视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）对术前，术后即刻及术后3、6个月腰腿痛程度及腰腿功能障碍进行评估，并采用改良MacNab评估术后6个月临床疗效。结果：术后即刻、3、6个月VAS评分和ODI均较术前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后6个月优良率为95%。结论：采用改良脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症安全有效。

【关键词】 腰椎间盘突出症 脊柱内镜 改良

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.010 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）18-00-02

Treatment of Lumbar Disc Herniation with Modified Spinal Endoscopy/WANG Cong， JIN Peng， XIE Chengcheng， WU Zhen， LI Yuhua， XIAO Tao. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -24

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of modified spinal endoscopy in the treatment of lumbar disc herniation. Method： From August 2017 to June 2019， 40 patients with lumbar disc herniation were treated by modified spinal endoscopy in our department. The degree of lumbocrural pain， lumbar and leg dysfunction before， immediately， 3 and 6 months after operation were evaluated by visual analogue scale （VAS） and Oswestry dysfunction index （ODI）. The clinical effect was evaluated by modified MacNab at 6 months after operation. Result： The VAS scores and ODI in the immediate， 3 and 6 months after operation were decreased than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. And the excellent and good rate at 6 months after operation was 95%. Conclusion： The modified spinal endoscopy is safe and effective in the treatment of lumbar disc herniation.

[Key words] Lumbar disc herniation Spinal endoscopy Modified

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

隨着脊柱外科微创化的逐步深入，近十年来，经皮脊柱内镜在国内被广泛应用于腰椎间盘突出症治疗中且疗效显著[1]。脊柱内镜技术包括经侧方椎间孔TESSYS和后方椎板间ILESSYS[2]。传统脊柱内镜技术是以介入理念为基础，临床应用中存在穿刺定位时间长、术中视野小、减压不彻底等不足[3]。笔者所在医院在前期技术积累的前提下，结合脊柱外科理念对传统TESSYS和ILESSYS技术进行改良并应用于腰椎间盘突出症患者中，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2019年6月笔者所在医院收治的腰椎间盘突出症患者40例。纳入标准：（1）符合《腰椎间盘突出症》中的诊断标准，以单侧下肢放射痛伴或不伴腰痛，且下肢放射痛重于腰痛为主要症状[4];（2）症状、体征和影像学检查结果一致;（3）采用改良脊柱内镜技术治疗。排除标准：（1）责任节段>1个;（2）既往有相应节段椎管内手术史;（3）影像学示责任节段有腰椎失稳;（4）具有马尾神经受压所致大小便障碍等手术禁忌证;（5）不能耐受局部麻醉;（6）由精神疾患等原因导致术中无法配合。男21例，女19例;年龄13～63岁，平均（36.06±2.15）岁;病程3～24个月，平均（12.31±0.48）个月。本研究经院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均由2名固定医师在局麻下应用改良脊柱内镜技术进行突出髓核摘除椎管减压治疗。

患者取俯卧位，双手抱枕，垫悬空腹部。C臂定位责任节段，常规消毒铺无菌巾。（1）改良TESSYS技术用于腰4/5节段及以上。进针点较传统TESSYS稍偏内2～3 cm，以责任节段下位椎体上关节突尖端与上位椎体下关节突构成的关节间隙为穿刺靶点，以1%利多卡因注射液经皮逐层局麻，以18 G穿刺针穿刺至责任节段关节突处，6.5 mm环锯时行多次椎间孔成形。C臂监控示环锯尖端正位不超过上下椎弓根连线，侧位于椎管后缘平棘突根部连线处，期间与患者沟通，确定无下肢放射痛等不适。必要时采用镜下枪式咬骨钳进一步咬除上关节突腹侧，但不超过关节突的1/4。将0.5%利多卡因注射液经20 G穿刺针注入后纵韧带进行局麻。镜下逐一咬除增生黄韧带，打开神经根管和侧隐窝，置入工作通道。射频电凝彻底止血，充分暴露硬脊膜及神经根，轻柔旋转工作通道至硬膜囊、神经根腹侧，摘除突出髓核，于椎间盘内进行射频消融，纤维环破口采用电灼成形。（2）腰5/骶1节段应用改良ILESSYS技术：以棘突旁1.0 cm位置为进针点，采用C臂透视，使针尖位于关节突偏内侧，侧位于椎管外，拔除针芯，插入1.0 mm克氏针并轻度敲击，将其固定于骨质上。拔出穿刺针后取一约8 mm切口，逐层扩张后插入锥形导杆并植入工作通道。经通道与锥形导杆间反向旋转置入6.5 mm环锯以磨除腰5/骶1关节突内侧1/4部分，实施椎板间扩大成形术。采用C臂透视，确定环锯尖端正位于椎板间左侧紧贴关节突关节，侧位于椎管后缘平棘突根部连线处。将克氏针、锥形导杆及环锯退出，见环锯内有长约1 cm柱状磨除骨质后重新置入导杆，局麻后纵韧带。接入内镜，以椎板咬骨钳沿环锯开窗内侧适当切除部分关节突及椎板致黄韧带外缘并咬除增生肥厚的黄韧带。确定椎管后壁彻底减压后，在工作通道中置入椎管。余同侧路。术中以神经根松弛、硬膜囊搏动良好为标准。探查椎管内无游离髓核组织、减压彻底、无活动出血后缝合切口，进行无菌包扎。

1.3 观察指标及评价标准

于术前、术后即刻及术后3、6个月由两名固定的专科医师采用视觉模拟评分（VAS）对患者腰腿痛程度进行评估，无疼痛感记0分，轻度疼痛记1～3分，中度疼痛记4～6分，重度疼痛记7～10分，得分越高表明疼痛越剧烈[5]。于术前、术后即刻及术后3、6个月使用Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者腰腿功能障碍情况进行评估，由10个问题组成，每个问题评分为0～5分。由于本研究中未涉及性生活问题，故满分为45分，得分越低表明腰腿功能恢复越好。术后6个月采用改良MacNab对患者临床疗效进行评估，优为临床症状完全消失，活动不受限，恢复正常工作和生活;良为临床症状基本消失，活动轻度受限，对工作和生活无影响;可为临床症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活;差为治疗前后无差别，甚至加重[6]。

1.4 统计学处理

数据通过SPSS 23.0进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例手術前后VAS评分和ODI比较

所有患者均完成随访。术后即刻、3、6个月VAS评分和ODI指数均较术前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后6个月临床疗效

40例患者中，优有25例（62.5%），良有13例（32.5%），可有2例（5.0%），差有0例，优良率为95.0%。

3 讨论

1999年，Yeung[7]提出YESS技术，即使用椎间孔镜经Kambin三角进入椎间盘内进行髓核解除及神经根减压操作以治疗腰椎间盘突出症。YESS技术是以“inside-out”为核心的第一代椎间孔镜技术，后被引入国内并推广应用，是我国脊柱微创技术发展的里程碑。但YESS技术对脱出或游离入椎管内的髓核组织取出较困难。2006年，Hoogland等[8]提出了以“outside-in”为核心理论的THESYS技术，即将工作通道先置入椎管内再进入椎间盘，并将突出及增生物清除，达到对脊髓及神经根的有效减压，适于突出、脱出及游离型的腰椎间盘突出症。但对于高髂嵴腰5骶1椎间盘突出症、腰椎骶化、腰5横突肥大患者，穿刺和置管难度极大，因此无法应用THESYS技术完成手术[9]。2013年，Ruetten等[10]再次介绍了完全内镜下经椎板间隙入路（ILESSYS）技术。经椎板间隙入路可使工作套管在椎管内进行较大范围的调整，利于巨大脱出、游离及腋下髓核组织的彻底摘除[11]。

THESYS和ILESSYS技术可治疗各类腰椎间盘突出症，但因其以介入理论为基础，对穿刺的精准度要求极高，使得学习曲线相对陡峭，不利于掌握和推广[12];同时，经椎间孔和椎板间自然骨性通道入椎管，导致工作通道在椎管内活动范围受限，使得突出髓核切除不彻底、马尾神经损伤、症状缓解不理想等可能性增加。针对上述问题，本研究对THESYS和ILESSYS技术进行改良，能够有效降低穿刺难度，减少透视次数;此外，在不破坏脊柱稳定性的前提下可最大程度进行椎间孔成形、侧隐窝减压、增加术中工作套管的活动范围;同时，在高效清除肥厚黄韧带的同时能减少硬脊膜、神经根的损伤。本研究结果显示，40例患者术后不同时期的VAS评分、ODI均较术前显著改善，且优良率达95%，与国内外报道[1，11-12]中应用传统THESYS和ILESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的优良率相仿。

综上所述，改良脊柱内镜技术是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的方法。但因本研究样本量较小、随访时间较短，长期疗效尚需进一步研究证实。

参考文献

[1] Feng F，Xu Q，Yan F，et al.Comparison of 7 surgical interventions for lumbar disc herniation：a network Meta analysis[J].Pain Physician，2017，20（6）：E863-E871.

[2] Wang Y P，Zhang W，An J L，et al.Evaluation of transforaminal endoscopic discectomy in treatment of obese patients with lumbar disc herniation[J].Medical Science Monitor，2016，22：2513-2519.

[3]贾传广.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症[J].中医正骨，2015，27（6）：49-50.

[4]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：362.

[5]党靖东，高利强，刘务杰，等.脊柱内镜下技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国医学创新，2014，11（5）：37-39.

[6]仇雪枫，林建，韩影，等.CT引导经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2016，12（22）：912-915.

[7] Yeung A T.Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system（YESS）[J].Surgical Technology International，1999，8：267-277.

[8] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：E890-897.

[9]赵增功，刘晓，杨士翔，等.经皮脊柱内镜下椎板间入路椎管减压术治疗L5-S1腋下型腰椎间盘突出症的临床效果[J].江苏医药，2018，44（8）：953-956.

[10] Ruetten S，Komp M，Hahn P，et al.Decompression of lumbar lateral spinal stenosis：full-endoscopic，interlaminar technique[J].Oper Orthop Traumatol，2013，25（1）：31-46.

[11]刘元彬，张智，郑佳状，等.经椎板间入路椎间孔镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出[[J].中国微创外科杂志，2018，18（7）：616-618.

[12]王作伟，菅凤增，王兴文，等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症：椎间孔入路和椎板间入路的对照研究[J].中华神经外科杂志，2016，32（12）：1214-1219.

（收稿日期：2020-02-20） （本文编辑：李盈）