脑梗死社区康复的标准化运动处方探索

孙沄 文艳红 彭荣琳 朱荣辉 黄海彬 贺芬芬 陈硕 张晨辉 曾宪卿 纳冬梅

【摘要】 目的：探討脑梗死社区标准化运动处方对肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力改善的有效性。方法：治疗组应用标准化的运动处方，对照组仅按照指导及随访自行康复锻炼，治疗组与对照组各90例，分别于干预初期（0个月）及3、6个月后，进行肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力（ADL）评估，以评价两组的干预效果。结果：治疗组肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力等评估指标，0、3、6个月比较差异均有统计学意义（P<0.05），且3、6个月后均优于对照组（P<0.05）。结论：标准化的运动处方对脑梗死患者的运动能力恢复有较好的作用。

【关键词】 脑梗死 社区康复 运动处方 有效性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）17-00-05

Exploration of Standardized Exercise Prescription for Community Rehabilitation of Cerebral Infarction/SUN Yun， WEN Yanhong， PENG Ronglin， ZHU Ronghui， HUANG Haibin， HE Fenfen， CHEN Shuo， ZHANG Chenhui， ZENG Xianqing， NA Dongmei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -15

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of the standardized exercise prescription for community rehabilitation of cerebral infarction on improvement of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living （ADL）. Method： The patients in the treatment group were treated with the standardized exercise prescription， and those in the control group only took rehabilitative exercises by themselves according to instructions and were followed up by regular visits. The effects of the medical intervention on the patients in the both groups （90 cases each）， were evaluated in respect of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living at the beginning （0 month） and after 3 and 6 months respectively. Result： The evaluated indicators， including the muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living， were significantly different at the beginning， after 3 months and also after 6 months of the medical intervention for the treatment group （P<0.05）， and the differences were larger than those of the control group after 3 months and 6 months （P<0.05）. Conclusion： The standardized exercise prescription is fairly effective on the recovery of the motion ability of the cerebral infarction patients.

[Key words] Cerebral infarction Community rehabilitation Exercise prescription Effectiveness

First-authors address： Shenzhen Shekou Peoples Hospital， Nanshan District， Shenzhen 518067， China

我国的人口老龄化进程和老年人口总数均居世界首位，脑梗死发病率不断上升，且年轻化态势明显，死亡率和致残率均极高[1]。幸存的脑卒中患者中，70%～80%留有不同程度的残疾，严重影响生活质量，由此而产生的医疗需求和家庭、社会照顾负担对我国社会经济发展产生重要影响，防治任务十分繁重[2]。现有原因，如患者的家庭经济状况、给予患者照顾的能力、医保要求、医院床位使用率及周转率等，造成很多患者生命体征或病情基本稳定后就会出院，但仍处于恢复期，康复情况并不乐观，神经功能尚未恢复，社会功能暂时脱节[3]。这时，患者家庭所属的社区康复就能够发挥巨大的帮助作用。但是社康普遍少有康复专业的设备和场地，更缺乏标准化、规范化的康复治疗方案。基于现状，研究在社康如何利用简易设备和器材，以标准化、规范化的运动处方，达到最大化的康复收益，减轻患者残疾，我们认为具有重要的意义，且具有一定的重要性、紧迫性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年12月深圳市蛇口人民医院（中南大学湘雅二医院深圳医院）出院患者名单中选取符合条件且愿意参加社康康复治疗的脑梗死患者，签署知情同意书，作为治疗组。对符合条件但不愿意参加社康康复治疗的患者签署知情同意书后进行不间断的指导及随访，作为对照组，并及时记录情况。治疗组因各种原因无法继续的，分析并记录情况后，退组进入对照组继续治疗并评估、记录情况，以减少研究资料的流失。最终获得治疗组90例，对照组90例，诊断参照文献[4]中华医学会全国第四届脑血管病会议修订的各类脑血管疾病诊断要点。纳入标准：（1）首次发生脑梗死或功能障碍由本次脑梗死导致;（2）年龄30～75岁;（3）病程15～90 d;（4）单侧病灶;（5）存在明确的偏瘫肢体运动功能障碍或平衡障碍;（6）意识清楚，可完成动作性指令;（7）经磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）确认传导束完整（存在功能康复的器质性基础）。排除标准：（1）生命体征不平稳，或伴重要器官衰竭;（2）四肢瘫痪;（3）存在既往脑血管病或其他脑部疾病遗留的功能障碍;（4）高级智能障碍或听理解障碍导致不能配合;（5）有恶性肿瘤史。本研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。纳入治疗组的患者根据就近原则，在医院所属的3家社康进行康复治疗。两组年龄、性别、受教育程度、并发疾病（高血压、糖尿病、冠心病）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

对照组仅按照指导及随访自行康复锻炼。治疗组康复可分为“评估”和“治疗”两部分。随着对疾病的深入认识，综合康复治疗需涵盖“运动、饮食、药物、戒烟和心理”各方面。其中，运动治疗是康复的关键核心技术。运动治疗前的精确评估，是制定及实施运动处方的主要依据，且在疗效评定及预后判断方面具有重要意义。以经济、易购的弹力带、Bobath球、平衡垫、瑜伽垫等器材，按照标准化运动处方，组织患者进行以运动功能为主，兼顾平衡与柔韧性的康复锻炼，具体实施如下。

1.2.1 康复前评估内容 （1）第一部分：①病史，包括现病史及既往史;②危险因素，如吸烟、高血压、高脂血、高血糖等;③生活方式，如运动习惯;④辅助检查，如血生化、CT/MRI、心脏超声等。（2）第二部分：体能评估内容，包括全身查体、肌力耐力评估、关节活动度评估、肌张力评估、偏瘫运动功能评估、步行能力评估、平衡功能评估、心肺功能评估、日常生活活动能力（ADL）及运动训练风险评估等。

1.2.2 运动处方 （1）运动方式：有氧、阻抗、柔韧性、平衡训练。（2）运动强度：低-中等强度或高强度。（3）运动时间：30～90 min/次。（4）运动频率：3～7次/周（有氧30～90 min/d，

3～7次/周;阻抗3次/周或隔天1次;柔韧性每天，大于

10 min/次;平衡训练每周2～3次）。（5）运动原则：①上肢需多进行肩关节伸、肘关节伸、前臂旋后、腕关节伸、手指张开等训练，尽量少进行与以上描述相反的运动训练;②下肢多进行屈髋屈膝、内收内旋髋关节、背屈踝关节等训练;③卧位时应及时摆放成抗痉挛体位;④尽可能少做力量型的训练，以及可引起肌张力增高、痉挛加重的项目;⑤功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。

1.2.2.1 有氧运动方法 形式：在医生指导下集体热身操及行走锻炼。特点是强度低、有节奏、不中断和持续时间长，30～90 min/d，3～7次/周，目的在于增强心肺耐力功能。

1.2.2.2 阻抗运动方法 形式：循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、缓慢、持续、大肌群、多次重复的阻抗力量训练;训练方式：弹力带;频率：3次/周（隔天1次）。初始強度：上肢为1-RM的30%～40%;下肢为50%～60%，Borg评分11～13分;用力时呼气，放松时吸气，避免Valsalva动作。

1.2.2.3 柔韧性运动 有助于释放压力，增加关节活动度，降低受伤风险，增加关节营养，降低肌肉僵硬，改进体型及平衡肌肉，减少腰背痛。安全的柔韧性训练：训练前热身活动，包括肌肉加温、伸展、避免损伤;目标：主要肌群;强度：轻微的牵拉（无不适、不痛），逐步增加;频率：10 min/d，7次/周;时间：每个动作持续15～60 s，重复4次以上。

1.2.2.4 平衡训练 平衡能力是在不同的环境和情况下维持身体姿势的能力。方式：体位进展，双足单足，静态到动态;强度：由易到难;器材：Bobath球、平衡垫、瑜伽垫;频率：2～3次/周;时间：5～10 min/次，3～5组。

1.2.3 运动注意事项 （1）运动三部曲：①热身运动（5～10 min），目的：适应（心脑血管、肌肉、韧带）;②训练活动（30～60 min），达到治疗目的;③放松运动10 min，使血液从四肢缓慢回到心脏，避免心负荷突然逐渐。（2）运动前危险分层：必要时监护下进行;备急救药品及抢救设备。运动中注意观察（多询问）：一旦不适能正确判断并及时处理;教会患者识别可能的危险信号，如有胸痛、头昏、气短、恶心、呕吐立即停止。（3）药物治疗是基础;循序渐进、逐渐增量;在感觉良好时进行;避免竞技性运动;定期评估和修正运动处方，避免过度训练。

1.3 观察指标及评价标准

分别于干预初期（0个月）及3、6个月后，参照文献[5-13]进行肌力耐力评估（0～5分，0分：完全瘫痪，5分：肌力正常）、关节活动度评估（1～4分，1分：不能正常活动，4分：活动恢复正常）、肌张力评估（0～4分，0分：正常肌张力，4分：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态、不能活动）、偏瘫运动功能评估（1～6分，1分：患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级;6分：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常）、步行能力评估（0～5分，0分：不能站立、行走;5分：持续步行200 m以上，并可独立上下阶梯，步行速度达到20 m/min以上）、平衡功能评估（0～5分，0分：伸直下肢时不能坐，5分：能单腿站立）、日常生活活动能力（ADL）评估（0～100分，0～20分：极严重功能障碍，100分：生活自理），均按相关标准评分，以评价两组患者的干预效果。

1.4 统计学处理

所有统计数据采用SPSS 17.0软件包进行分析，符合正态性的计量资料采用（x±s）表示，采用重复测量方差分析比较治疗组和对照组内不同时间点各项指标的差异，相同时间时治疗组与对照组的差异通过t检验进行分析，多重比较采用Bonferroni法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌力耐力比较

治疗组与对照组的肌力耐力治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.823），经历3个月和6个月后，两组的肌力都得到了提高，但治疗组肌力提升更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组关节活动度比较

治疗组与对照组的关节活动度治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.404），治疗组与对照组3、6个月时差异有统计学意义（P<0.001），且两组的0、3、6个月比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组肌张力比较

治疗组与对照组的肌张力治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.930），经历3个月和6个月后，两组的肌张力均有改变，且两组3、6个月组内比较差异也均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组偏瘫运动功能比较

治疗组与对照组的偏瘫运动功能在治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.354），经历3个月和6个月后，两组的偏瘫运动功能都得到了提高，但治疗组提升更为明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.001）。两组0、3、6个月分别比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表5。

2.5 两组步行能力比较

治疗组与对照组的步行能力治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.824），经历3个月和6个月后，两组的步行能力均有改变，且两组的0、3、6个月比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。而治疗组6个月与3个月比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表6。

2.6 两组平衡功能比较

治疗组与对照组的平衡功能治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.174），两组在3、6个月与治疗初期比较差异均有统计学意义，两组3、6个月组内比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表7。

2.7 两组日常生活活动能力比较

治疗组与对照组的日常生活活动能力治疗初期（0个月）差异无统计学意义（P=0.345），兩组在3、6个月与治疗初期比较差异均有统计学意义，两组3、6个月组内比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表8。

3 讨论

本研究提示，应用以弹力带、Bobath球、平衡垫、瑜伽垫等器材为基础的运动处方的治疗组在改善肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力等方面效果明显优于未系统治疗者，且差异随时间变化愈加明显，提示持续运用标准化运动处方康复锻炼6个月效果好于3个月。本研究同时提示，不管是否应用运动处方，只要持续锻炼，就能改善运动功能，但治疗组效果明显好于对照组。总之，患者在医生不间断的指导与随访下自行锻炼，能够有所康复，但若运用标准化的运动处方，肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力等方面会有更加明显的改善。

目前国际上公认的理念是：卒中康复是目前已知经循证医学证实地对降低致残率最有效的方法，有效的康复训练明确能够减轻患者功能残疾，节约社会资源[14]。社区康复医疗开展较早的发达国家，如：美国、欧洲各国、日本、澳大利亚等国，相继出版了卒中康复的治疗指南，用于指导本国或本地区的卒中康复。如美国卒中康复指南推荐：经急性期治疗后残疾状况不严重的患者，以及经住院康复治疗出院后的患者应该继续进行门诊康复治疗[15]。另外，随着科技的发展，医疗与现代化的网络技术、通信技术、多媒体技术相结合，衍生出远程医疗和远程康复[16]，使患者可以得到康复的延伸服务，此项技术在发达国家快速发展，值得国内借鉴和思考。

我国的《中国脑卒中康复治疗指南》已经在人民卫生出版社出版及相关期刊刊登，自2011年公布后，能够规范地指导我国卒中康复的实施和推广普及，在具体康复训练方法的选择上，建议综合应用多种理论和技术，制定个体化的治疗方案[17]。因此，国内开展了各种康复方法的探索。近年来，康复机器人、虚拟现实环境技术、经颅磁刺激治疗、音乐疗法、生物反馈技术、运动想象疗法等治疗方法也大量应用于临床康复[18]。指南指出，脑卒中三级康复体系中，社区康复是重要的一个环节。国内经济较发达的地区，如北京、上海等地，也有学者从不同的角度探索社区康复治疗的模式[19]。但是，我国在社区康复方面总体起步较晚，目前还远远不能满足众多卒中患者的康复需求。深圳市在全国率先建立了比较完善的社区健康服务体系，但尚未能规范地开展卒中康复治疗，普遍缺乏专业的设备和场地。

南京医科大学等单位采用随机、单盲、平行对照、多中心的前瞻性研究，执行相应康复治疗方案，采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）及次要结局指标Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMAS）对患者ADL能力、综合功能水平、运动功能进行评定和分析，提示：社区康复临床路径结合规范化的康复方案能提高脑梗死患者的ADL能力，改善患者功能[20]。本研究结果显示，运用弹力带、Bobath球、平衡垫、瑜伽垫等器材，治疗组肌力耐力、关节活动度、肌张力、偏瘫运动功能、步行能力、平衡功能、日常生活活动能力改善程度均大于对照组，提示标准化的运动方案对脑梗死患者运动能力恢复有较好的作用。从以上7方面均进行康复及比较的研究目前鲜见报道。

运动、平衡、柔韧性是与生活质量及减少他人照顾相关性最大的几项功能，这几项功能对患者生活质量的影响最大，对照顾的需求最大，若能解决，可大量减少照顾人力和经济成本，并大幅度提升患者的生活质量;同时，这几项功能也是脑梗死后最易损伤的功能，符合绝大多数患者的需求;第三，这几项功能评判及康复方法可有一致标准，容易操作。本研究根据这些需求，选择了以弹力带、Bobath球、平衡垫、瑜伽垫等器材为基础的标准化运动处方。

弹力带常用于抗阻运动，用于脑梗死康复锻炼的研究较少。本研究选择弹力带用于肌力训练是基于其两大特性：第一，弹力带阻力是以其伸长量为基础而变化的，阻力从零开始，拉的越长阻力越大，从而使肌力训练更高效;第二，弹力带阻力的方向不受地心引力影响，完全由拉力方向决定。这两大特性使训练时关节承受的压力降至最低，有效避免了其他部位的损伤。弹力带有多重阻力级别，渐进式训练系统的最大优势在于训练难度，即阻力的大小，可随着患者康复情况的改善与力量增加而逐渐增加。弹力带可以缠绕固定于手中练习，也可以打结套在肢体上进行多种形式的锻炼，能够实现全身各部位肌肉协调发展。另外，弹力带也可以与其他训练设备一起练习，如Bobath球、平衡垫等，可以获得更多的效应。

Bobath球原理及方法：Bobath技术是一种神经生理疗法，通过正常的姿势反射和控制关键点来抑制异常的姿势反射和肌张力，诱导或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应，促进正常运动模式的形成[21]。治疗中的两个重要目标：（1）减轻痉挛;（2）引入更具有分离性的运动模式，可以是自主性的，也可以是随意性的，并且将其运用在功能活动中。

平衡垫原理及方法：平衡垫是塑胶充气垫，内含空气，若机体核心部位的肌肉没有收紧，将很难稳定立于平衡垫上。经过一段时间的练习，若能够较为稳定地站立，则可以进一步闭眼练习站立，能够进一步刺激本体感受神经。

综上所述，社区康复是未来发展的必然趋势，对患者能够发挥巨大的治疗作用，对经济社会的发展起到促进作用。但是目前尚未有以弹力带、Bobath球、平衡垫、瑜伽垫等器材为基础的标准化运动处方的探索及形成。上述器材经济、易购，经对患者严格评估后，运动处方可操作性强，可逐渐总结出具有完整性、精确性、标准化的运动处方，在灵活可选的场地，以简单、科学、规范、实用、有效的锻炼方法，协助患者神经功能尽早恢复。若能以简易设备和器材达到最大化的康复收益，并逐渐在各个社康推广简单、规范、有效的康复处方，必能产生极大的社会效益和经济效益。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編辑：何玉勤）