基于电子病历的临床诊断编码分值库的建立和应用研究

翁志雄 余志金 林燕峰 李少玲 彭程远 周华坚 陈惠新 余蓉

[摘要]基于广东省惠州市某三甲综合医院的结构化电子病历系统，将“符合医生逻辑思维的临床疾病诊断库”“ICD-10疾病诊断编码库”“医保病种分值库”三库合一，进而规范、统一医生疾病诊断术语，优化病案编码人员的工作流程，促使医务人员合理诊疗，严格管控医疗费用的不合理增长，以期满足医院医疗质量管理、病案信息化管理、医疗保险付费、医学科研教学等多方面的发展需求，为惠州地区下一步推行疾病诊断相关分类提供借鉴方案。

[关键词]电子病历;临床疾病诊断;国际疾病分类;病种分值

[中图分类号] R197.323          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0196-04

Research on the establishment and application of clinical diagnostic coding score database based on electronic medical records

WENG Zhi-xiong1   YU Zhi-jin2   LIN Yan-feng3   LI Shao-ling4   PENG Cheng-yuan5   ZHOU HUA-jian5   CHEN Hui-xin2   YU Rong1▲

1. Department of Medical Quality Control and Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou   516001， China; 2. Department of Gastroenterology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou   516001， China; 3. Department of Medical Insurance Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou   516001， China; 4. Medical records Statistics Office， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou   516001， China; 5. Department of Information， Huizhou Central People′s Hospital of Guangdong Province， Huizhou   516001， China

[Abstract] Based on the structured electronic medical record system of a top three general hospital in Huizhou City， Guangdong Province， the three libraries of "clinical disease diagnosis database that conforms to the logical thinking of doctors"， "ICD-10 disease diagnosis coding library" and "medical insurance disease score database" are combined into one. In order to standardize and unify the doctor′s disease diagnosis terminology， optimize the work flow of medical record coding personnel， prompt medical personnel to make reasonable diagnosis and treatment， and strictly control the unreasonable growth of medical expenses， with a view to satisfying hospital medical quality management， medical record information management， medical insurance payment， medical research The development needs of various aspects such as teaching provide a reference plan for the next implementation of disease diagnosis-related classification in Huizhou.

[Key words] Electronic medical record; Clinical disease diagnosis; International disease classification; Disease score

2017年6月，國家进一步深化医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，强化医保对医疗行为的监管，规范医疗机构行为，控制医疗费用的过快增长[1]。2018年1月起，广东省惠州市按照全省统一部署，住院费用实行“总额控制下按病种分值结算”的新方式[2]。而该结算制度顺利实施的前提是医院的病案信息管理水平，其标准以住院病案首页信息为基础的主要诊断的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订）》（ICD-10）编码为计分和付费的重要参考依据。广东省惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）是一所现代化大型三级甲等综合公立医院，医院课题组召集医疗质量控制管理部、医务部、医疗保险管理部、信息部、病案统计室等多部门、科室协作，旨在探索依托医院电子病历信息系统，将“符合医生逻辑思维的临床疾病诊断库”“ICD-10疾病诊断编码库”“医保病种分值库”三库合一，以期实现医院内疾病诊断信息、ICD-10编码信息、病种分值信息的相互联通、共享，推进以病种为单位的医保结算，促进数字化病案管理的发展，提高医院的医疗服务和管理效能，控制医疗费用的过快增长。

1现状分析

1.1背景

目前，惠州地区大多数医院都是由医生书写疾病诊断、填写住院病案首页信息，在出院纸质病历回收至病案室后，由病案编码员对疾病诊断进行手工编码后录入医院信息系统，每月定期上传病案首页数据给卫生健康管理部门和医保管理部门，医保管理部门按“总额控制下按病种分值结算”支付制度，对该地区各医院住院费用进行结算、支付。

1.2存在问题

①医生在住院患者电子病案首页中填写出院诊断时，会直接套用ICD-10的疾病诊断作为出院诊断名称。②不同医生对同一疾病诊断名称常有不同表述，而不同的病案编码员对同一疾病分类名称的理解亦存在一定差异。③医生先选出ICD-10，然后在疾病分类名称上自行添加或删除修饰词，直接修改为临床疾病诊断名称。④医生与病案编码员各自为政、缺乏沟通，医生只根据习惯书写疾病诊断，而编码员工作量大、耗时长，经常出现不同程度误编、漏编等情况。⑤医生和病案编码员都不熟悉医保政策，也不清楚相关病种分值与标准费用信息，仅凭借个人经验预估住院服务费用，无法达到精准控费。

1.3解决方法

我院探索打破“传统的医生——病案编码员——医保管理人员”三者各自独立，缺乏有效沟通的固有工作模式，采用信息化、网络化手段，将“符合医生逻辑思维的临床疾病诊断库”“ICD-10疾病诊断编码库”“医保病种分值库”的“三库合一”数据库嵌入到电子病历系统的诊断录入模块中，以期实现三方的信息传递、数据共享，有利提升医疗、病案、医保工作精细化管理水平。

2“三库合一”数据库的设计和建立

2.1疾病诊断数据库的建立

调取2016～2017年我院电子病历系统中住院医生工作站的全部临床诊断名称，共计录入206 502条，运用计算机自动筛选删除重复的诊断条目，并组织院内各临床专业的高年资医生50人，按照临床逻辑思维和书写习惯，对不准确、不规范的临床疾病诊断条目进行更正，保证一行一条记录，最终确认标准化、规范化的临床诊断条目37 880条，并嵌入到电子病历的诊断录入界面中，建立规范的院内临床疾病诊断术语字典库。

2.2疾病诊断术语与ICD-10编码的对照

在完善临床疾病诊断术语字典库的基础上，组织某院11位病案编码专业人员和2位专业工程师，通过运用C#技术和Oracle数据库技术，将我院疾病诊断术语数据库与原广东省卫计委指定的2017年版ICD-10国家疾病分类数据库（共纳入23 310条6位ICD-10编码）进行逐条相映/对照，达到临床疾病诊断字典库与ICD-10字典库的对照、关联和统一。

2.3“三库合一”的建立

在完成临床疾病诊断与ICD-10字典库对照表后，将原2018年版惠州市社会基本医疗保险住院病种分值库（共纳入4830条病种）进行逐条对照、匹配，建立符合医生逻辑思维习惯的“三库合一”数据库，并一起嵌入电子病历信息平台，实现智能化、自动化编码（图1、2）。

2.4“三库合一”数据库的维护和更新

我院对基于电子病历系统的“三库合一”数据库进行实时监控，并定期由专人负责维护和更新。如：①每年临床疾病诊断术语的添加和删除、广东省统一实施ICD-10国家疾病分类编码库的版本更新、惠州市医保住院病种分值库的版本更新，都会有专人负责管理和维护。②增加院内疾病诊断术语条目，需要经过医院相关职能部门审核、确定之后，系统会同步更新相对应的ICD-10编码、医保病种分值、诊治方式以及标准费用信息，以确保相关信息体系的稳定、统一（图3）。

2.5“三库合一”数据库的故障处理

2.5.1电话、微信、QQ处理方式

遇到系统卡顿、程序执行异常、数据意外丢失等问题，院内可以通过电话、微信、QQ等多种方式，向有关工作人员咨询，随时跟踪处理。

2.5.2软件模块处理方式

当“医生、病案编码员、医保管理人员”中一方对某位患者的疾病诊断、ICD-10疾病编码、病种分值有问题时，可以通过一个特定模块，随时沟通交流，一旦相关人员未解决或不在线时，该模块会储存相关信息，并定期提醒相关人员处理。

3“三库合一”数据库的实施效果分析

我院的“三库合一”数据库于2018年4月完成整体测試，2018年5月在全院推行。该库应用后，主要表现出三方面的成效：①有效地规范、统一疾病诊断术语，杜绝诊断书写的随意性、冗长、错误命名等情况发生，促进了医院临床路径自动入径、病种统计、门诊诊断统计、手术分级管理以及抗菌药物分级管理的有效开展。②优化病案编码人员的工作流程，减少编码员的工作量，提高编码的符合率，有效提升病案编码质量和效率。③促进医务人员主动熟悉相关医保政策，激发医务人员合理诊疗、主动控费的自觉性和积极性，有效地控制了病种费用的不合理增长，推动医院对医疗费用的精细化管理。

4讨论

4.1电子病历系统的功能改造

我院的电子病历系统是“三库合一”数据库稳定运行的前提，而依靠院内电子病历系统与其他相关信息系统（如广东省医疗机构病案统计管理系统、惠州市医疗质量监测管理平台等）的网络化联结，可以使有关信息、数据在医院内不同工作地点之间传递、共享。如：①将原来“电子病历系统的纯文本诊断录入界面”改为“支持中文、拼音、ICD-10诊断等多种多层级的选择、填写列表界面”，当医生选定某一个疾病诊断术语时，系统自动、同步导入对应ICD-10编码、疾病诊疗方式、病种分值以及标准费用列表，既规范了疾病的诊断术语，也方便了医生随时学习、掌握相关疾病分类编码、病种分值付费的信息，从而引导医生合理的进行检查、治疗、控费。②若某位医生不能在上述列表中查找到疾病诊断信息，可以填写“添加疾病诊断申请表”，向电子病历信息平台发送新增诊断条目需求，经相关职能部门审核通过后，可以提供给院内全部医生共享此条诊断条目以及对应的ICD-10疾病编码、病种分值相关信息。而出院诊断的书写与选择是ICD-10在电子病历系统中应用的前提，优化电子病历填选的临床诊断界面，完善基于ICD-10字典库的疾病诊断名称数据库的功能，以便满足实际临床工作的需求[3-5]。黄蓓丽等[6]认为，通过对电子病历系统的功能改造，可以实现对医疗数据的有效利用，既为临床和科研工作者带来便利，也加强了对患者的医疗保障。刘健等[7]研究显示，通过对电子病历系统的功能优化和改造，以期实现与各类临床业务及运营管理数据的整合，实现临床数据中心的构建，有助于为医疗规范化、管理精细化提供有力的决策支持。

4.2改变传统工作模式

在研究中发现，我院在推广“三库合一”数据库后，取得了四方面的成效：①促使医生在填选疾病诊断名称时树立规范的思维方式，改掉随意填写的不良习惯，在医院更好地实施临床疾病诊断名称标准化，既减少了不规范的疾病诊断术语的书写数量，也提高了医院整体病历文书的质量。②改变了病案编码员的工作模式，从原来纸质病历回收后的手工录入编码转变成在线编码、审核编码，让编码员有更多的时间和精力去审核医生填写的疾病诊断信息、ICD-10编码以及病案首页信息，促进病案首页数据更加完整、准确，与李少玲[8]的研究结果一致。③促进了医生和病案编码人员的疾病诊断与国际疾病分类ICD-10的对照工作模式，可以明显提升病案编目质量和效率，有效缩短病案归档时间。④改变了医保管理人员以往的工作模式，不用等待患者出院一段时间后才可以审核出院病历是否符合医保政策规定，节省了出院病历医保专项信息核查的时间，优化了医保审核的工作流程。

4.3加强住院病案首页的监管

住院病案首页是患者诊疗相关信息的集中体现，是医疗保险支付体制改革费用核算的重要参考凭据，对评价医院的整体医疗质量和管理水平发挥重要作用[9-11]。我院为提高住院病案首页信息填写质量，在加强医院病案质量管理中主要采取以下两方面措施：①加强病历书写和ICD-10编码的质控与监管力度，督促医生提高对主要诊断选择原则和ICD-10编码规则的认识，督促编码人员加深对临床专业基础知识的认识，有效提升住院病案首页信息的填写质量，促进病案信息的高效利用，与曹玉龙等[12]报道一致。②将有关医保管理条款纳入病历质量督查指标中，并使有关病案信息快速传输，实现数字化病案的信息共享。董秀萍等[13]认为，实现临床科室与病案室之间的疾病诊断ICD-10编码等信息共享，可以方便医生填写病案首页信息，保证病案首页信息导入质量，促进医院病案管理质量的提升。陈贤展等[14]的报道表明，只有对住院病案首页的ICD-10编码进行有效的质量控制，确保与实际病种、诊治方式相对应编码的准确性，才能从医保基金分配总额中获得合理偿付。

4.4夯实疾病诊断相关组（DRGs）管理的基础数据质量

临床疾病诊断名称标准化，既是卫生信息化的重要组成部分，也是DRGs准确分组的基础[15-16]。陈丽君等[17]认为，DRGs分组所需数据主要来自住院病案首页，其中疾病诊断和ICD编码的填写质量直接影响到住院病历的准确入组。我院在推行“三库合一”数据库时，为下一步计划实施DRGs管理奠定基础，主要采取三方面措施：①完善医师和编码员的培训机制，加强病历书写规范与管理，提高基本医疗保险等有关政策法规制度的学习，明晰医疗文书书写与管理责任，尤其要重视住院病案首页的填写与专项核查，确保向上级有关行政部门上报的医疗信息和数据完整、规范和准确。②加强医疗、病案、医保、财务、信息等多部门的团队协作，突破信息孤岛的限制，建立有效沟通机制，规范和优化有关管理制度和业务工作流程，使病案首页信息在有关部门之间实现共享，这与国内病案管理专家王怡[18]倡导的做法一致。③积极推动医院临床路径规范化、标准化管理，完善有关组织架构结构，简化临床路径操作程序，有效提升医院以病种为单位的医疗质量管理水平，合理控制医疗成本，持续改进医疗服务质量与效率，与其他文献[19-21]报道相一致。

综上所述，应充分利用信息化手段对结构化电子病历系统进行升级改造，实现以住院病案首页和ICD-10编码为核心的信息、数据共享链接，主动顺应有关医保政策规定，提高病历书写与病案信息管理质量，改善医院医疗服务的质量与效率，实现精准控费，推动医院科学化和精细化管理发展。

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（收稿日期：2020-3-21）