Masquelet技术联合阳和汤加减方法治疗胫骨骨髓炎的效果

黄壮乐

[摘要]目的 探析Masquelet技術联合阳和汤加减方法治疗胫骨骨髓炎的临床效果。方法 选取2015年7月～2016年5月阳春市中医院创伤一科收治的78例胫骨骨髓炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A组（n=39）和B组（n=39），A组患者采用Masquelet技术与阳和汤加减方共同治疗，B组患者采用Masquelet技术单纯治疗。比较两组患者的骨痂生长评分、骨折愈合时间、并发症发生情况。结果 A组患者治疗后3、6个月骨痂生长评分均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组患者的骨折愈合时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;A组患者的下肢深静脉血栓形成（DTV）、肝肾功能受损和病症复发不良事件发生率均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对胫骨骨髓炎患者予以阳和汤加减方法与Masquelet技术共同治疗，能取得较好治疗效果，加快骨痂生长，缩短骨折愈合时间，减少并发症发生率，减轻患者不适感。

[关键词]胫骨骨髓炎;阳和汤加减方;Masquelet技术;治疗效果;并发症

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0172-04

Effect of Masquelet technique combined with Yanghe Decoction in the treatment of tibial osteomyelitis

HUANG Zhuang-le

The First Department of Trauma， Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Yangchun 529600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Masquelet technique combined with Yanghe Decoction in the treatment of tibial osteomyelitis. Methods A total of 78 patients with tibial osteomyelitis admitted to the First Department of Trauma， Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2015 to May 2016 were selected as the research objects， and they were divided into group A （n=39） and group B （n=39）. Group A was treated with Masquelet technology and Yanghe Decoction， while group B was treated with Masquelet technology alone. The callus growth score， fracture healing time and complication rate of the two groups were compared. Results The callus growth score in group A was higher than that in group B at 3 months and 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; the fracture healing time in group A was significantly shorter than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence rates of adverse events of lower limb deep vein thrombosis （DTV）， impaired liver and kidney function， and recurrence of symptoms in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of tibial osteomyelitis patients with Yanghe Decoction and Masquelet technique can achieve better therapeutic effect， accelerate callus growth， shorten fracture healing time， reduce complication rate and relieve patients′ discomfort.

[Key words] Tibial osteomyelitis; Yanghe Decoction; Masquelet technique; Therapeutic effect; Complication

伴随近几年高能量受损事件发生的屡见不鲜，如交通事故等，一定程度增加了胫骨骨髓炎的发生率。发病后患者疼痛严重，使其行动受限制，从而严重影响患者的正常生活与身体健康。另外，因瘢痕组织生成及局部常伴死腔、死骨，血液供应缺乏，即便采取全身抗生素治疗也无法达到理想的抑菌效果，从而形成耐药性[1-2]。加之该病具有病程时间长的特点，且治愈难度大，因此很容易加重患者的心理负担。Masquelet技术是目前临床治疗胫骨骨髓炎的常用手段，其有2个阶段，首先把聚甲酯丙烯酸甲酯骨水泥间隔性植入在患者骨缺损部位，待诱导膜形成后取出骨水泥，随后在假膜内植骨，对骨愈合具有推动作用。本研究选取78例胫骨骨髓炎为研究对象，探析Masquelet技术联合阳和汤加减方法治疗胫骨骨髓炎的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究以2015年7月～2016年5月为时限，取阳春市中医院创伤一科接收的78例胫骨骨髓炎患者为研究对象，本研究已征得我院医学伦理委员会批准;采用随机数字表法将患者分设成两组。A组（n=39）患者中，男21例，女18例;年龄30～57岁，平均（42.6±2.4）岁;病程10个月～12年，平均（3.6±1.2）年;11例混合感染，28例金黄色葡萄球菌感染。B组（n=39）患者中，男22例，女17例;年龄31～58岁，平均（43.4±2.5）岁;病程10个月～12年，平均（3.7±1.1）年;10例混合感染，29例金黄色葡萄球菌感染。两组患者的性别、年龄、病程及感染情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者中，伤后胫骨骨折钢板固定43例，外固定架固定35例;伴皮肤软组织缺损47例，火气伤后慢性骨髓炎骨缺损31例。所有患者对本研究均知晓同意，均已签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①创伤后伴感染骨切除所致的骨缺损者;②胫骨开放性骨折的院外感染者;③骨髓炎者行Masquelet技术治疗;④骨肿瘤切除所致的骨缺损者;⑤所选对象均符合下述诊断标准[3]：发病前伴感染病史，如寒战、高热等;或者既往高能量外伤病史，如高处坠落、车祸等;经CT、X线片检查发现软组织肿胀，骨破坏和吸收;MR检查发现软组织、髓腔高信号炎性脓液或水肿;慢性骨髓炎或急性骨髓炎急性发作时小腿热痛红肿，或伤口流脓;软组织在慢性骨髓炎反复发作后出现瘢痕化、色素沉着等情况。

排除标准：①行骨缺损治疗血管蒂腓骨移植等其他术式的患者;②因其他疾病或重大基础病症，患者和家属拒绝手术，造成无法开展手术治疗的患者;③依从性差未规律随访的患者;④因治疗失败造成截肢或其他并发症的患者;⑤伴佝偻症、脆骨病等后天性骨病或先天性骨病的患者。

1.3方法

B组患者给予Masquelet技术单纯治疗。①第1阶段：结合术前MRI和X线片检查对病灶范围与部位进行确定，对坏死炎症组织与死骨进行清理，于手术治疗期间对坏死组织进行细菌培养与病理检查。对四周坏死组织进行彻底清理，对髓腔進行清理，骨端打磨见出血，应用生理盐水和2%浓度的过氧化氢（大庆华宇北药科研开发有限公司，国药准字：H23021870）对伤口进行反复冲洗，冲洗液用量在3 L左右。准备抗生素骨水泥备用，向40 g骨水泥内加入4 g万古霉素（浙江海正药业股份有限公司，国药准字：H20065148），向骨缺损部位置注入抗生素骨水泥，缓慢注入冰盐水，防止骨水泥散热后灼伤四周软组织和骨质。严格控制骨水泥用量，防止加大切口缝合难度。②第2阶段：于第1阶段后的6～8周开展。顺原切口进入，将骨水泥充分暴露出来。应用咬骨钳、骨凿和骨刀等器械对骨水泥锐性分离，将骨水泥团块取出。有一层膜性结构在骨水泥处紧贴，以尽量小的损伤暴露厚1～2 mm筋样膜结构，对假膜的完整性进行保护。取自体髂骨薄骨片，剪碎备用。在外固定架松动患者中，有较好软组织条件的建议对钢板进行更换并加以固定;若瘢痕较重者，以固定钢板外置的方式对外固定架进行替换。放置引流，将伤口关闭，切口无张力缝合。

A组患者给予Masquelet技术与阳和汤加减方共同治疗，Masquelet技术的开展可参照B组进行;行阳和汤加减方治疗时，方药组成：熟地黄30 g、生甘草3 g、肉桂3 g、姜炭2 g、麻黄2 g、白芥子6 g、鹿角胶9 g。严重疼痛者加用没药和乳香;严重肿胀者加用赤芍和黄柏;若患者脓液稠厚，加用陈皮和浙贝母。水煎服，1剂/d，2次/剂。20 d为1个疗程，所有患者均治疗1个疗程。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的骨痂生长评分、骨折愈合时间及不良事件发生率。

实施Samantha X线评分方法[4]评定两组患者治疗后3、6个月的骨痂生长情况，未有骨痂生成，能对骨折线清楚观察，符合上述阐述即为0分;骨痂占1/4，骨折线能清楚观察，符合上述阐述即为1分;骨痂占1/2，部分骨线能清楚观察，符合上述阐述即为2分;骨痂占3/4，骨折线未发现，符合上述阐述即为3分;全部是骨痂，骨折线基本消失，符合上述阐述即为4分。评分越高说明骨痂生长越快。

观察分析两组患者的骨折愈合时间以及下肢深静脉血栓形成（DTV）、肝肾功能受损和病症复发不良事件发生情况。不良事件发生率=不良事件例数/总例数×100%

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗后3、6个月骨痂生长评分的比较

两组患者治疗后6个月的骨痂生长评分高于治疗后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）;A组患者治疗后3个月和治疗后6个月的骨痂生长评分均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者骨折愈合时间的比较

A组患者的骨折愈合时间为（60.12±3.04）d，B组骨折愈合时间为（67.68±3.02）d。A组患者的骨折愈合时间短于B组，差异有统计学意义（t=11.018，P=0.001<0.05）。

2.3两组患者不良事件发生情况的比较

A组患者的下肢DVT、肝肾功能受损和病症复发不良事件发生率均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

胫骨骨髓炎是一种治疗难度较大的病症，有较高患病率，以金黄色葡萄球菌为主要感染菌，随着耐药性的增加，金黄色葡萄球菌感染的病例并不少见，其病因多见于开放性胫腓骨骨折，其棘手原因在于造成胫腓骨大段感染性破坏，以致骨缺损、截肢等[5-6]。目前，关于胫骨骨髓炎的西医治疗方案为抗生素骨髓泥旷置，控制感染后，采取骨搬运、带血运腓骨瓣移植等方法[7-8]。近几年医疗研究的深入，Masquelet技术逐渐出现在人们的视野中，此技术的首次提出是在1986年，因具有器械简单、操作简单等优势，因此深受患者青睐。

Masquelet技术的开展关键在于诱导膜的形成，而诱导膜特点如下。①膜的组织学特性：诱导膜属于一种非炎症组织，其厚度在1～2 mm，分2层，即外层与内层。外层是成纤维细胞层，其内有丰富的胶原纤维与微血管，有时会出现少量巨噬细胞;内层是滑膜样上皮细胞层，其内所含上皮细胞与微血管量较大。膜内丰富的血管可以使骨移植体提供丰富的生长因子与营养[9-10]。②膜的屏障特性：诱导膜渗透性不佳，将移植体和四周环境隔离，为骨再生提供一个相对独立的成骨环境;将局部不利因素排除，包括感染和炎症反应等，能对骨吸收予以抑制[11-12];此外，还能使膜腔内成骨生物活性物质富集，促进成骨过程[13-14]。③免疫化学实验表明，在成骨过程中膜能够分泌骨形态发生蛋白（BMP-2）、转化生长因素β（TGF-β）与WEGF[15]。

另外，行Masquelet技术时需要注意如下事宜[16]。①1期手术：彻底清创，根治感染，结合术前MRI和X线片检查对病灶范围与部位进行确定;若之前行髓内针固定，将内固定取出后要扩髓，同时对髓腔进行反复冲洗。②2期手术：针对感染性骨不连，行手术治疗时限进行细菌培养，再将抗生素静脉滴注于患者体内;将骨水泥取出时，禁止对导膜的完整性进行破坏;髓腔扩通，将所有失活组织去除。

从中医角度分析，胫骨骨髓炎的发生是因风寒湿热之邪外袭所致，化热搏结于骨节;或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，在筋骨中滞留;或因疔疮走黄，疽毒内陷;或因受外部直接伤害，局部骨骼受损，或因感染邪毒，瘀热搏结，筋骨凝滞产生。因此临床治疗时，建议以清热解毒化湿为主。故本研究采用阳和汤加减治疗治疗。丁志军等[17]研究，采用局部外服阳和汤内服天仙子方法对股骨骨髓炎进行治疗，能取得较好的效果，对患者进行为期3年随访观察发现，未有患者出现病情复发情况，而且骨缺损情况也能痊愈。杜鸿林等[18]研究中，以130例骨髓炎患者为研究对象，经治疗后发现患者全部痊愈，进行为期6年随访观察发现，采用阳和汤与滴注引流术共同治疗对患者机体免疫功能的提升具有重要作用，同时还能有效清除局部坏死物与炎症，改善血液循环，对改善患者病情具有重要作用。分析原因，阳和汤为中药汤剂，能起到散寒通滞、温阳补血的效果，是治疗外科阴疽的首选。药剂组方中，鹿角胶能起到强壮筋骨、补肾助阳的功效;熟地黄具有滋补阴血之功效;将上述两种药物联合应用，则能达到补血助阳的目的，以治其本，属于君药;肾虚血亏，肾阳不足，骨失滋养，精少髓空，受寒或劳损后因脑供血不足而发病，造成气血凝滞，给予姜炭溫中，肉桂入营，破阴通阳，温通经脉;佐以麻黄，辛温达卫，引阳气开寒结;白芥子具有祛寒功效，可达表里膜外，二者共同应用具有气血宣通的效果;甘草解毒，能对上述诸药进行有效调和。

本研究以我院接收的78例胫骨骨髓炎患者作为研究对象，经对上述阐述的总结归纳，并结合所得结果可知，采用阳和汤加减方与Masquelet技术共同进行治疗，能有效改善患者的病情，提高治疗效果，加快机体恢复，有较好临床应用价值。除此之外，经深入研究Masquelet技术发现，抗生素/骨髓泥的合适混合比例无确切定论;欠缺植骨量，自体骨最佳比例，自体骨和人工骨数据记录，笔者在学者分享成功经验基础上予以相应调整，对成功率的提升具有重要作用，同时还能推动医疗技术的发展。

综上所述，对胫骨骨髓炎患者予以阳和汤加减方与Masquelet技术共同治疗，能取得较好的治疗效果，加快骨痂生长，缩短骨折愈合时间，减少并发症发生率，减轻患者不适感，值得应用推广。

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（收稿日期：2019-08-27）