经鼻间歇指令通气与经鼻持续正压通气在早产儿撤机后的应用

江云

[摘要]目的 探討经鼻间歇指令通气（NIPPV）与经鼻持续正压通气（NCPAP）在早产儿撤机后的应用效果。方法 选取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早产儿为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=25）与观察组（n=25）。对照组采用NCPAP，观察组采取NIPPV。治疗后，比较两组的治疗效果、血气分析指标、患儿恢复情况及近远期并发症发生率。结果 两组拔管7 d内撤机失败情况、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、pH、住院总时间、双顶径（BPD）、早产婴儿视网膜病变（ROP）、颅内出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组无创通气使用时间、吸入氧浓度（FiO2）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早产儿撤机后，采取NIPPV与NCPAP治疗均能改善患儿缺氧状态，治疗效果显著，但从患儿近远期并发症情况等综合考虑，临床应根据患儿具体情况选择合适通气方案，若患儿条件允许，可优先选择NIPPV，旨在提高患儿生存质量。

[关键词]早产儿;经鼻间歇指令通气;经鼻持续正压通气;并发症

[中图分类号] R722.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0129-04

Application of nasal intermittent positive pressure ventilation and nasal continuous positive airway pressure after ventilator weaning in preterm infants

JIANG Yun

Department of Neonatology， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang   332000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） after ventilator weaning in preterm infants. Methods A total of 50 preterm infants admitted to our hospital from June 2016 to July 2019 were selected as research subjects. They were divided into  control group （n=25） and an observation group （n=25） by random number table method. NCPAP was used in the control group and NIPPV was used in the observation group. After treatment， the treatment effect， indicators of blood gas analysis， recovery， and near-term and long-term complications of the two groups were compared. Results The incidence of ventilator weaning failure within 7 days after extubation， arterial carbon dioxide partial pressure （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， pH， total hospital stay， biparietal diameter （BPD）， retinopathy of prematurity （ROP）， and the incidence of intracranial hemorrhage of the two groups had no significant differences （P>0.05）. After treatment， the time of non-invasive ventilation and fraction of inspired oxygen （FiO2） in the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After ventilator weaning of premature infants， both NIPPV and NCPAP treatment can alleviate the hypoxic state of the infants， and the effect is remarkable. However， taking factors like the short-term and long-term complications of the infants into consideration， ventilation scheme should be appropriately chosen according to the specific conditions of the infants in clinic. If the infants′ condition allows， NIPPV can be preferentially selected to improve their quality of life.

[Key words] Premature infant; Nasal intermittent positive pressure ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Complications

早产患儿常因肺表面缺乏活性物质（PS），导致机体出现进行性呼吸困难，如新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，RDS）发病后，导致肺泡表面张力降低、肺泡萎缩等，临床表现为呻吟、进行性呼吸困难等，严重者导致死亡，治疗以机械性通气联合PS应用为主。但临床实践表明，机械性通气常导致患儿出现肺部感染、呼吸相关性肺炎等并发症，影响病情恢复[1-2]。减少有创呼吸支持时间和避免再次上机成为临床关注的重点，积极探寻非侵入性治疗对提高患儿生存率，改善治疗效果尤为重要[3]。本研究为探寻经鼻间歇指令通气（nasal intermittent command ventilation，NIPPV）与经鼻持续正压通气（continuous positive pressure ventilation through nose，NCPAP）在早产儿撤机后的应用效果，选取我院收治的50例早产儿，分别在撤机后给予NIPPV与NCPAP通气方式，并分析其应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月～2019年7月我院收治的50例早产儿为研究对象，采用随机数表字法分为两组，每组各25例。对照组中，男17例，女8例;胎龄26+4～36+5周，平均（30.24±1.25）周;体重0.9～3.15 kg，平均（1.60±0.21）kg;机械通气时间2～7 d，平均（4.56±1.35）d。观察组中，男19例，女6例;胎龄26+5～36+5周，平均（30.88±1.24）周;体重0.87～3.48 kg，平均（1.63±0.21）kg;机械通气时间2～7 d，平均（4.59±1.37）d。两组的性别、胎龄、体重、机械通气时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>05），具有可比性。本研究已取得我院医学伦理委员会审核通过

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合《实用新生儿学》[4]RDS诊断标准;胎龄<37周;②机械通气时间≥6 h，并达到撤机标准;③患儿监护人均自愿参加本研究。排除标准：①伴严重先天性疾病，先天性心脏病等;②产时因吸入性肺炎、感染导致呼吸窘迫者。

1.3方法

根据撤机时机判定患儿是否达到撤机标准，机械通气撤机判定方法：①参数要求：HFOV模式：平均气道压<10 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）<35%，振幅<2.0;SIMV/Bi PAP/AC模式：吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）16 cmH2O，FiO2<35%，呼吸频率<40次/min，呼吸末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）：4 cmH2O;②自主呼吸良好;③循环稳定。患儿达到标准撤机后，对照组采取NCPAP，具体操作。仪器选择广东鸽子医疗器械有限公司YZ/粤0439-2010型号CPAP，管道与鼻罩使用呼吸机配备，鼻塞用双腔短鼻塞;初始参数PEEP4～6 cmH2O，FiO2：30%～45%，Flow：8～10 L/min，过程中根据患儿血气分析结果适当调整各参数值，如PaO2<50 mmHg，调高FiO2，若PaO2>80 mmHg，反向操作;FiO2≤30%，PEEP：2～3 cmH2O，患儿呼吸平稳，血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SpO2）>88%，考虑撤离NCPAP治疗。观察组采取NIPPV，具体操作。选择器械NIPPV上海医疗设备有限公司迈柯唯SERRO-I无创呼吸机，管道与鼻罩使用呼吸机配备，鼻塞用双腔短鼻塞。无创呼吸机常规操作流程。NIPPV：初始参数：PIP12～15 cmH2O，PEEP：6～8 cmH2O，呼吸频率：30次/min，FiO2：30%，吸气时间：0.6～0.8 s，根据患儿血气分析可将参数酌情调整，如<50 mmHg，将FiO2与PIP调高，若氧分压>80 mmHg，反向操作;PaCO2>60 mmHg，对患儿气道进行有效清理，并将PIP与呼吸频率试探性调高，若相关指標好转，则逐渐降低PIP、FiO2和呼吸频率，直到FiO2<25%、PIP<8 cmH2O，呼吸频率<30次/min，则考虑撤离经鼻间歇指令通气。

1.4观察指标及评价标准

干预后，比较两组撤机失败情况、动脉血气分析、患儿恢复情况及患儿近远期并发症发生情况。①撤机失败：拔管7 d内撤机失败比较，拔管后出现进行性呼吸困难，并合并下列情况，如持续低氧血症、失代偿中重度高碳酸血症且纠正较难或当FiO2>60%血氧水平才可维持正常，频繁出现呼吸暂停。②动脉血气分析：分别于治疗前、治疗后12 h，抽取患儿5 ml桡动脉血进行血气分析，记录并比较分析，包括PaCO2、PaO2、FiO2及pH值。③恢复情况：观察并记录患儿无创通气使用时间与住院总时间，并比较。④近远期并发症：比较患儿发生支气管发育不良（bronchial dysplasia，BPD）、颅内出血、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP），并比较分析。按照《实用新生儿科学》[4]相关诊断标准，其中ROP诊断方法：根据出生后4周，所有患儿行眼部检查，若未发生病变，每2周复查1次，直到视网膜血管涨到锯齿缘。颅内出血：经临床MRI或超声检查证实颅内出血者。BDP：指任何氧依赖（FiO2>21%）超过28 d的新生儿，X线摄片或肺部CT，结果显示双肺不同程度纹理增多、模糊或毛玻璃影、囊泡形成、线状及网格状影者。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组撤机失败情况的比较

拔管7 d内撤机失败情况比较，观察组失败率为8.00%（2/25），对照组失败率为16.00%（4/25）。两组7 d内撤机失败率比较，差异无统计学意义（χ2=0.189，P=0.384）。

2.2两组治疗前后动脉血气分析的比较

治疗前，两组的PaCO2、PaO2、FiO2、pH比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的PaCO2、FiO2低于治疗前，PaO2、pH高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，对照组的PaCO2、PaO2、FiO2、pH与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组FiO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组PaCO2、PaO2、pH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组恢复情况的比较

观察组无创通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组住院总时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.4两组治疗近远期并发症发生率的比较

两组的BPD、ROP、颅内出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

早产儿因各生理系统发育不完善，适应外界环境能力较差，并发症相对较多，死亡率也较高，最常见并发症为呼吸窘迫综合征及BPD。近年来，由于剖宫产越来越高，新生儿呼吸窘迫综合征患病率也随之升高，起病急、进展快，且该病预后较差，是导致患儿死亡的主要原因之一，针对该病若采取及时有效治疗措施，能获得良好预后，否则常导致患儿颅内出血、肺部疾病、脑出血等不良后果，情况严重者直接威胁患儿生命安全，探寻及时有效的治疗方法对改善患儿预后，促进疾病恢复有重要意义[5-7]。

本研究结果显示，治疗后，两组拔管7 d内撤机失败情况、PaCO2、PaO2、pH、住院总时间、BPD、ROP、颅内出血发生率对较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组无创通气使用时间短于对照组，FiO2低于对照组（P<0.05）。提示早产儿撤机后，采取NIPPV与NCPAP治疗均能改善患儿缺氧状态，治疗效果显著，具有相对较高安全性，但观察组FiO2改善更好，无创通气使用时间更短，两者虽都能改善患儿呼吸状态，但观察组更利于改善FiO2。分析原因为，对早产有呼吸窘迫综合征患儿，无创通气使早产儿对机械通气需求降低，其作用机制为：通过鼻塞、面罩等方式给氧、利用呼吸机正压装置给予呼吸支持，促进氧气交换，二氧化碳排出，最终改善患儿呼吸窘迫症状[8-9]。NCPAP是常规使用无创呼吸支持模式，主要对气道持续给予正压，呼吸做工减少，在呼气末保持正压通气，能有效避免患儿肺泡发生萎缩、凹陷，有效增加气体弥散面积，降低肺泡动脉氧分压差，保证肺内分流量减少，对改善氧合作用有积极意义;其能通过调节氧流量而起到调压作用，氧高压过高损伤患儿肺部，且湿化后，能有效促进排痰，而保护呼吸道黏膜;同时对患儿采取NCPAP通气，能有效使肺表面活性物质消耗减少，保持气道一定扩张程度，有效缓解肺泡萎缩程度，但由于患儿胎龄较小、病情较重，易出现频繁呼吸暂停、严重肺部感染，治疗效果并不明显，需改为机械通气，增加患儿痛苦，观察组在呼吸机参数调整方面优于对照组，提示NIPPV能有效改善患儿肺部功能，降低机体对氧与机械通气的依赖，有效降低撤机失败与撤机后远期并发症发生率[10-12]。NIPPV是一种新的无创呼吸模式，通过使上呼吸道压力升高，激发机体自主呼吸，增高平均气道压，最终保障氧气顺利进入呼吸道，抵达肺部，使肺泡充盈，肺容量增加，促进气体交换，最终改善机体缺氧状态[13-14]。治疗中给予患儿肺表面活性物质治疗，能有效改善动脉血气情况，迅速缓解患儿呼吸窘迫症状，有效避免患儿出现呼吸衰竭，降低患儿痛苦，对改善患儿预后有重要意义[15]。

综上所述，早产儿撤机后采取NIPPV与NCPAP治疗，能改善患儿的缺氧状态，治疗效果显著，具有相对较高的安全性，临床治疗时根据患儿情况酌情选择治疗方案，若患儿条件允许，可优先选择NIPPV。

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（收稿日期：2019-11-04）