针刺配合穴位贴敷及药物治疗过敏性鼻炎的疗效观察

曾菊蓉，王武军，谢晓红，蒋慧

(成都中医药大学附属医院，成都 610000)

过敏性鼻炎是指接触变应原后患者机体内嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、上皮细胞、炎性介质及细胞因子网络共同参与的鼻部变态反应性疾病[1]。本病是典型的难治性疾病，其发病机制尚不明确，病因构成相对复杂。目前西医临床广泛推荐以环境控制、鼻内糖皮质激素、口服抗组胺药物、鼻腔灌洗及特异性免疫治疗为代表的综合性疗法为主要治疗策略[2]，尽管有一定的缓解症状的效果，但抗过敏时效性不足，停药后复发风险较高，且其药物多存在不良反应，治疗方案仍有待进一步优化[3]。中医学理论多将过敏性鼻炎归为“鼻鼽”范畴，以正气虚衰为根本致病原因，尤其多见于肺气、脾气、肾气虚衰，因抵御外邪不足或情志失调，鼻窍失养，肺气宣发肃降失常而为病，需以扶正祛邪、调神通窍之法施治[4]。目前应用于过敏性鼻炎的外治法主要包括针刺、艾灸、贴敷、埋线及拔罐等[5-9]，均以经脉腧穴理论为主要宗旨，但多数研究拘泥于单一外治法，而较少有联合应用。本研究采用针刺配合穴位贴敷及药物治疗过敏性鼻炎患者26例，并与穴位贴敷配合药物治疗30例及单纯药物治疗24例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例过敏性鼻炎患者均为2018年1月至2019年2月成都中医药大学附属医院门诊患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组24例、B组30例和C组26例。A组中男10例，女14例;年龄最小20岁，最大60岁，平均(40±7)岁;病程最短2年，最长18年，平均(10.12±3.01)年;中医辨证为肺虚感寒证11例，脾气虚弱证7例，肾阳亏虚证6例。B组中男12例，女18例;年龄最小22岁，最大63岁，平均(41±7)岁;病程最短3年，最长20年，平均(10.58±3.13)年;中医辨证为肺虚感寒证14例，脾气虚弱证9例，肾阳亏虚证7例。C组中男11例，女15例;年龄最小20岁，最大62岁，平均(41±7)岁;病程最短2年，最长20年，平均(10.41±3.25)年;中医辨证为肺虚感寒证 12例，脾气虚弱证8例，肾阳亏虚证6例。3组患者性别、年龄、病程及中医辨证比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[10]

同时满足以下标准可确诊，①病史存在气温变化及吸入花粉、尘螨等变应原吸入因素;②鼻塞、清水样涕、鼻痒、喷嚏4种症状中出现任意2种，发作期每日症状持续时间≥1 h，每周发作＞4 d，每年发作＞4周;③可伴有鼻黏膜苍白/水肿、鼻甲肿胀、鼻腔水样分泌物、结膜充血(眼红)、眼痒等体征;④皮肤点刺试验中≥1种变应原点刺液阳性，血清免疫球蛋白 E(IgE)阳性。

1.2.2 中医辨证标准[11]

①肺虚感寒证，主症为鼻塞、气短、咳嗽、面白、恶风寒，次症为痰量少且稀白、咳声低弱、自汗、少气懒言，舌苔薄白，脉浮弱;②脾气虚弱证，主症为鼻痒、喷嚏连作、清涕量多、食少纳呆、大便溏薄，次症为鼻黏膜色淡红、口淡不渴、面色萎黄、四肢乏力，舌淡苔白、有齿痕，脉细弱;③肾阳亏虚证，主症为鼻痒、喷嚏较多、动则气促、鼻甲水肿、鼻黏膜淡白、遇风冷而发，次症为小便清长、大便溏薄、腰膝酸软、畏寒肢冷、发槁齿摇，舌淡苔白，脉沉细、沉迟。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 18～65岁，性别不限;③病程≥2年;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①诊断为运动性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎等其他疾病者;②既往有鼻腔手术史者;③贴敷或针刺局部体表存在皮损者;④合并心、脑、肝、肾等脏器病变者;⑤备孕期、妊娠期或哺乳期妇女;⑥对贴敷材料、乙醇有过敏反应者;⑦未能配合完成疗程或临床资料不完整者。

2 治疗方法

2.1 A组

采用西医综合疗法，鼻腔给予布地奈德气雾剂(吉舒，鲁南贝特制药有限公司，规格 20 mg/200 mL，国药准字H20030987)，双侧鼻孔各喷1次，每日2次，2周后如症状缓解可改为每日1次;口服氯雷他定片(息斯敏，西安杨森制药有限公司，规格 10 mg，国药准字H20070030)10 mg，每日 1次;采取 40℃生理盐水鼻腔冲洗，嘱患者注意避免接触变应原。

2.2 B组

在A组基础上给予穴位贴敷治疗。取肺俞、膏肓、定喘、大椎穴。使用延胡索、白芥子各2份，甘遂、细辛各1份，肺虚感寒证患者加麻黄、猪牙皂、葶苈子各1份;脾气虚弱证患者加肉桂、生甘草各1份;肾阳亏虚证患者加丁香1份。将上述药物磨成粉末状后混合过80目筛后装袋，治疗时以凡士林、生姜汁各1份将其调匀为糊状，取3 g放置在医用胶布中心完成贴敷材料制备。常规消毒后，选取穴位左右侧交替贴敷，每次留药8 h，每日1次。

2.3 C组

在B组基础上实施针刺治疗。取中脘、下脘、气海、关元、商曲(双)、天枢(双)。肺虚感寒证加外陵;脾气虚弱证加滑肉门;肾阳亏虚证加气穴(双)。常规消毒后，采用0.22 mm×40 mm毫针进行针刺，行提插捻转平补平泻法，得气后留针30 min。每日1次，每周治疗3次。

3组均治疗4周后进行疗效统计。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中鼻鼽病相关症状评分标准变化进行评估，3组治疗前后分别对鼻塞(0分为无症状，1分为偶有鼻腔堵塞或呼吸不利，2分为交替性或间歇性鼻腔堵塞，3分为双侧鼻腔持续性堵塞且须张口呼吸)、鼻涕(0分为无症状，1分为鼻涕量少且不易擤出，2分为鼻涕量多且需持续擤出，3分为鼻涕量多且自行流出鼻外)、连续喷嚏(0分为连续喷嚏＜3次，1分为连续喷嚏3～5次，2分为连续喷嚏6～10次，3分为连续喷嚏＞10次)3种症状进行评分。

3.1.2 血清学指标

3组治疗前后均常规采集患者静脉血，低温下充分凝血并离心，提取上层血清冻存，8周内统一开展检测。采用嗜酸性粒细胞诱导因子(Eotaxin)、IgE、白细胞介素-12(IL-12)、白细胞介素-13(IL-13)对应试剂盒，严格按照说明书操作，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定上述指标在血清中的水平。

3.1.3 生存质量

3组治疗后根据鼻结膜炎生存质量问卷(RQLQ)[13]评估患者生存质量，对活动(3个条目)、睡眠(3个条目)、非鼻/眼症状(7个条目)、实际问题(3个条目)、鼻部症状(4个条目)、眼部症状(3个条目)、情感(4个条目)7个维度共 27个条目进行评价，每个条目以0～6分表示“没有困扰”～“极度困扰/所有时间受到困扰”，最高总分为162分，分数越高代表生存质量越差。

3.2 疗效标准

根据中医症状评分改善率进行疗效评定。改善率=[(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分]×100%。

显效:改善率＞67%。

好转:改善率为25%～67%。

无效:改善率＜25%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用one-way ANOVA检验及t检验;计数资料比较采用卡方检验;等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后各项中医症状评分比较

由表1可见，3组治疗前各项中医症状(鼻塞、鼻涕、连续喷嚏)评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项中医症状评分与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组和C组治疗后各项中医症状评分与 A组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项中医症状评分与B组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3.4.2 3组治疗前后各项血清学指标比较

由表 2可见，3组治疗前各项血清学指标(Eotaxin、IgE、IL-12、IL-13)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项血清学指标与同组治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项血清学指标与A组和B组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项血清学指标与B组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组治疗前后各项中医症状评分比较 (±s，分)

表1 3组治疗前后各项中医症状评分比较 (±s，分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 鼻塞 鼻涕 连续喷嚏A组 24 治疗前 1.91±0.60 2.39±0.55 2.47±0.44治疗后 1.05±0.301) 1.53±0.391) 1.55±0.431)B组 30 治疗前 1.96±0.63 2.37±0.56 2.40±0.43治疗后 0.89±0.261)2) 1.29±0.331)2) 1.31±0.381)2)C组 26 治疗前 1.94±0.61 2.32±0.53 2.45±0.41治疗后 0.86±0.271)2) 1.24±0.311)2) 1.27±0.351)2)

表2 3组治疗前后各项血清学指标比较 (±s)

表2 3组治疗前后各项血清学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 Eotaxin(ng/L) IgE(mIU/L) IL-12(ng/L) IL-13(ng/L)A组 24 治疗前 84.35±26.67 404.20±129.76 2.42±0.72 29.24±8.38治疗后 76.07±21.811) 293.19±78.101) 6.34±1.911) 22.51±6.981)B组 30 治疗前 90.19±26.62 397.94±125.73 2.53±0.75 27.75±8.22治疗后 61.54±18.021)2) 244.80±65.191)2) 8.00±2.531)2) 18.47±5.761)2)C组 26 治疗前 86.94±26.10 411.23±130.65 2.48±0.73 28.19±8.36治疗后 50.19±13.981)2)3) 205.62±53.811)2)3) 9.61±2.801)2)3) 15.36±4.851)2)3)

3.4.3 3组治疗后RQLQ各项评分比较

由表3可见，B组和C组治疗后RQLQ各项评分与A组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后RQLQ各项评分与B组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 3组治疗后RQLQ各项评分比较 (±s，分)

表3 3组治疗后RQLQ各项评分比较 (±s，分)

注:与A组比较1)P＜0.05

项目 A组(例数=24) B组(例数=30) C组(例数=26)活动 8.43±2.65 6.97±2.101) 6.85±2.071)睡眠 4.81±1.41 3.83±1.261) 3.96±1.241)非鼻/眼症状 14.05±4.58 11.43±3.651) 11.18±3.611)实际问题 7.10±2.06 5.53±1.681) 5.75±1.621)鼻部症状 12.46±4.11 9.92±3.081) 9.67±3.021)眼部症状 6.05±1.96 4.67±1.531) 4.84±1.561)情感 8.18±2.61 6.74±2.091) 6.62±2.041)总分 61.08±7.86 49.09±6.191) 48.87±6.101)

3.4.4 3组临床疗效比较

由表4可见，A组总有效率为54.2%，B组为83.3%，C组为84.6%。B组和C组总有效率与A组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组总有效率与B组比较，差异则无统计学意义(P＞0.05)。

表4 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

《素问·脉解》:“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”概括出过敏性鼻炎可因六淫邪气客于肌表，太阴经络受邪，从而出现头痛、鼻塞、流涕等症状[14]。后世医者在其基础上总结出，人体正气在充足的前提下，能通过内部自发调整，适应外界变化，但正气亏虚，脏腑失调(常见肺、脾、肾三脏亏虚)，易导致寒邪、热邪、湿邪攻伐机体，加之内有五志过极，气机升降紊乱，可内外因相合而致病[15]。据相关文献报道，由于肺为娇脏而不耐寒热，最易感受外邪，肺在体合皮，其华在毛，因此肺气固护肌表失常可导致腠理疏薄，风寒之邪乘虚而入，上犯鼻窍，正邪相争之间气不能统摄津液，肺液溢出为涕，虚证不治而清涕不止[16];脾土孕育肺金，肺气充足与否取决于脾脏是否能正常运化水谷精微，脾气虚弱可导致饮食停聚于体内而运化不能，逐渐酿生湿浊，清阳不升，水湿寒气潴留于肺，可犯于鼻窍，损伤嗅觉发为鼻鼽[17];肺主呼气而肾主纳气，是人体一身阳气之所在，呼吸正常尚能确保阴平阳秘、气血调和，倘若机体先天禀赋不足或后天失于濡养，气血生化乏源或久病劳倦，导致肾元亏虚，纳气失能，气不归元，故阳气上浮，自鼻窍而出发为喷嚏，又肾脏温煦失职，以致肺失温养，卫阳不足，寒湿邪气亦可上犯鼻窍，发为清涕[18]。本研究外用贴敷药剂方选《张氏医通》记载的白芥子散，方中白芥子、甘遂可刺激皮肤使通透性增加，促进药物成分吸收;延胡索可行气活血;细辛、麻黄合用可祛邪扶正[19-21]。穴位选取肺俞、膏肓、定喘、大椎，其中肺俞、膏肓属于足太阳膀胱经，主治咳嗽、气喘与鼻塞;定喘穴属于经外奇穴，可止咳平喘、通宣理肺;大椎为手足三阳及督脉之会，主治咳嗽逆喘、五劳虚损。本研究结果显示，3组治疗后鼻塞、鼻涕、连续喷嚏等中医症状评分均显著减少，且C组与B组减少幅度相似，均大于A组，提示针刺配合穴位贴敷治疗过敏性鼻炎能有效加速患者缓解症状，故证实敷料选方与穴位配伍合理，能有效纠正肺、脾、肾脏功能，确保肺气生发与归元，确保精津上注清窍，鼻腔得以滋润。

腹部针刺疗法是当代针灸大家最常用的外治疗法，由于腹部包括人体大部分关键脏器，因而通过刺激腹部穴位，可直接纠正脏腑平衡，调摄经脉循行，恢复气血输布[22-25]。此外，腹部是全息医学中除耳部、足部、手部之外又一全息元，但不同于另外3种全息体系，腹部属于典型的体状全息元，针刺时通过不同深度可达到影响与调节不同外周系统的效果，通常浅刺对应周围组织，中刺对应经络运行，深刺对应脏腑功能[26]，加之远道取穴针灸治疗能避免在头颈部实施针刺，具有安全、无痛等优点，患者易于接受。因此，在治疗慢性疾病、难治性疾病及内科杂证、虚证方面具有独特优势[27-30]。本研究取穴方案中，中脘属奇经八脉之任脉，为胃之募穴、六腑之大源，腑会太仓，故凡六腑疾患，皆可酌情取用;下脘同样隶属任脉，是其与足太阴脾经交会之穴，因此两穴相伍可调理脾胃中焦，调摄气血输布，手太阴肺经正是起于中焦，亦有宣通肺脏之效。气海、关元均属任脉，前者主治脏器衰惫乏力等气虚病证，后者乃小肠募穴、任脉与足三阴经之会，二者合用可有益肾固本之功。以上4处穴位可合为引气归元，意在以后天养先天，培土生金，宣肺通窍，能深入治疗鼻鼽脏腑虚损之本。根据腹部全息理论，中脘对应人体口鼻，可强化通利鼻窍作用;商曲对应头颈部，可调节局部气血输布，荣养脑神;双侧天枢则作用于八卦阵位、兑位，共奏健脾调神、润肺通窍之效。本研究结果显示，3组治疗后血清 Eotaxin、IgE、IL-13水平均明显降低，而IL-12水平明显增高，其中C组改善趋势较其余两组更为显著，且RQLQ各项评分明显低于A组，提示针刺配合穴位贴敷治疗可有效抑制过敏性鼻炎患者体内Eotaxin与IgE表达，从而减少嗜酸性粒细胞浸润损害作用与炎性细胞脱颗粒作用，临床症状因此可快速缓解;IL-12大幅增加及 IL-13大幅减少，表示辅助性 T淋巴细胞(Th)亚型构成中，Th1数量增多，促进表达IL-12，Th2数量减小，抑制表达IL-13，Th1/Th2水平提高，平衡得以纠正，患者全身免疫异常状态解除，不再受到过敏性鼻炎症状困扰，故生存质量更为理想。刘志庆等[31]认为，腹部自皮肤向内至浅筋膜、肌肉、深筋膜等解剖结构，分布有丰富的血管、淋巴、神经、内分泌网络，与外周各系统联系紧密，为全身血液输送与组织代谢提供便捷的控制途径，深部针刺可有效触及肠系膜反应点，从而刺激影响神经-免疫反应轴，有助于从根本上缓解鼻部症状。本研究结果与之相似。

综上所述，针刺配合穴位贴敷是一种治疗过敏性鼻炎的有效方法，可有效减轻患者鼻塞、鼻涕及连续喷嚏等症状，改善血清Eotaxin、IgE、IL-12、IL-13水平，对提高其生存质量大有裨益。