重度颅脑损伤并发低钠血症的预警评分机制建立及系统护理研究

陈国洪 郑爱萍 蔡珍烟 陈满

【摘要】 目的：探讨重度颅脑损伤（severe brain injury，SBI）并发低钠血症的预警评分机制建立，并制定系统护理措施。方法：将2017年1月-2018年12月笔者所在医院收治的65例SBI患者纳入对照组，将2019年1-12月收治的62例SBI患者纳入研究组;对照组实施常规护理干预，研究组同时实施基于低钠血症预警评分的系统护理，对比两组患者住院时间、入院后2周低血钠症发生率、医疗费用的差异。结果：研究组低钠血症并发率（16.13%）低于对照组（40.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;研究组住院时间、医疗费用均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过建立预警评分机制，并实施系统护理干预，有助于降低SBI患者低钠血症并发率，缩短住院时间，减轻医疗负担。

【关键词】 重度颅脑损伤 低钠血症 预警评分机制 系统护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.045 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）20-0-03

Study on Early Warning Score and Systemic Nursing of Severe Craniocerebral Injury Complicated with Hyponatremia/CHEN Guohong， ZHENG Aiping， CAI Zhenyan， CHEN Man. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -114

[Abstract] Objective： To explore the establishment of early warning scoring for severe brain injury （SBI） complicated with hyponatremia， and to formulate systematic nursing measures. Method： A total of 65 SBI patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were included in the control group， and 62 SBI patients admitted from January to December 2019 were included in the study group. While the control group received routine care， the research group also implemented systemic nursing based on the hyponatremia warning score. The differences in the length of hospitalization， the incidence of hyponatremia， and medical costs 2 weeks after admission between the two groups were compared. Result： The incidence of hyponatremia in the study group （16.13%） was lower than that in the control group （40.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay and medical expenses in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The establishment of early warning scoring and the implementation of systematic nursing intervention can reduce the incidence of hyponatremia in SBI patients， shorten the length of hospital stay， and reduce the medical burden.

[Key words] Severe craniocerebral injury Hyponatremia Early warning scoring mechanism Systemic nursing

First-authors address： Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China

重度顱脑损伤（severe brain injury，SBI）常继发低钠血症，其主要时间窗为外伤后12 d内[1]。重度低钠血症如未得到有效治疗，可能导致严重脑水肿，甚至死亡[2];轻度低钠血症由于无显著症状，往往被颅脑损伤症状所掩盖，可能使已得到恢复的神经功能再次丧失，住院时间延长[3]。当前，SBI并发低钠血症发生病理机制复杂[4-5]，临床认识仍然不足，部分患者治疗不及时，显著影响预后[6]。基于此，本研究将对SBI并发低钠血症的预警评分机制建立进行探讨，并制定相应的系统护理措施，以提高临床诊治SBI疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以莆田学院附属医院神经外科2017年1月-2019年12月收治的127例SBI患者作为研究对象，均经症状、影像学等检查确诊。纳入标准：（1）受伤后2 h内送院诊治;（2）格拉斯昏迷评分量表（GCS）评分≤8分;（3）年龄18～70岁;（4）入院时电解质检查未提示低钠血症;（5）患者及其家属对诊疗护理知情并同意。排除标准：（1）甲状腺病史;（2）凝血机制障碍、免疫系疾病等;（3）住院时间小于2周。将2017年1月-2018年12月收治的65例患者作为对照组，男、女分别为38、27例;年龄27～63岁，平均（41.4±3.2）岁;受伤原因：交通事故伤42例，高处坠落伤10例，锐器伤8例，其他5例。将2019年1-12月收治的62例患者作为研究组，男、女分别为33、29例;年龄25～62岁，平均（41.1±3.4）岁;受伤原因：交通事故伤45例，高处坠落伤11例，其他6例。两组年龄、性别、伤情、受伤原因等基线情况经单因素检验，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组入院后在文献[7]重型颅脑损伤指南指导下进行临床治疗和手术。对照组实施常规护理干预，包括健康宣教、用药护理、疼痛护理、体位护理、营养支持及并发症预防等。在此基础上，研究组同时开展低钠血症预警评分为基础的系统护理，具体如下：（1）低钠血症预警评分机制建立。建立神经外科医生、护士长、护士为成员的低血钠症防护小组，一同查阅相关研究文献[8]，根据颅脑损伤后低钠血症发生相关危险因素制定低钠血症预警评分表：年龄≥60岁，+0.8分;入院时GCS评分≤12分，+0.9分;急性硬膜外血肿，+0.7分;脑挫裂伤，+0.7分;感染，+1.3分;高热，+1.0分;应用甘露醇，+1.2分。该表最低分为0分，最高分6.6分。本预警评分表ROC曲线下面积最大是0.862，标准误为0.02，P<0.001，95%CI是0.822，0.90，在1.775分时，约登指数最大是0.6，灵敏度、特异度最佳，故将<1.8分为低风险，1.8～6.6分为高风险。（2）系统护理干预。①风险评估，入院后用低钠血症预警评分表患者低钠血症发生风险，<1.8分为低风险，≥1.8分为高风险。②知识宣教，入院后向患者发放低钠血症防治手册，通过图文内容、通俗易懂语言，向患者及其家属系统讲解低钠血症有关知识，包括概念、发生原因、发生机制、临床表现及治疗干预等，以提高他们的认识;首次宣教在入院3 d内进行，同时解答患者及其家属疑问。③病情监测，低风险患者入院当天监测血清Na+浓度，以判断是否已低钠血症，在住院期间基于患者病情变化随时监测;高风险患者隔日监测血清Na+浓度;同时，密切监测患者血压、脉搏、呼吸等，特别是意识状态，如发现患者意识障碍加重、烦躁、嗜睡等情况须第一时间测定血清Na+，及时报告医生处理。④感染、高热预防，病房定时通风，保持清洁、干燥;对长时间卧床者需定时翻身、拍背;对气管切开者严格气道管理，预防呼吸系统感染;对术后颅脑引流者，术后取平卧位或者头低脚高患侧卧位，便于引流，引流袋放于创腔下大约30 cm处，避免引流液倒流到颅内引发感染;尿管留置时严格无菌操作，并加强阴部卫生护理，尿管留置不宜超过7 d，定期更换，鼓励患者自主排尿，以减少泌尿系感染。另外，做好保暖，避免发热，如患者有高热可进行物理或药物降温，必要时用冰毯。⑤监测尿量，记录留置尿管患者24 h尿量，嘱自主排尿者记好排尿次数、排尿量，如排尿次数在10次以上或尿量显著增加，及时报告医护人员，如尿量>200 ml/h，需要引起注意，必要时留24 h尿标本，测定尿钠水平。⑥用药监测，对长时间应用甘露醇患者，需要密切监测尿量，同时应用期间定期复查血生化，测定血清Na+浓度。⑦早期饮食干预，对于低风险患者，日常饮食低盐者可嘱不需过分限盐分摄入，治疗期间正常饮食，出院后低盐饮食;对意识障碍或进食困难者，可行肠内营养支持，鼻饲含钠盐温开水或含盐量较高菜汤、骨头汤等，确保钠盐充分摄入。对于高风险患者，和医生沟通，依照患者病情，酌情进行预防性饮食补钠。对饮食正常者，不需过分限盐;对需额外补充钠盐者，根据需要统一发放钠盐2.18 g，指导家属加温开水或混入正常饮食分2次或3次摄入;对意识障碍或进食困难者，行肠内营养支持，统一发放所需钠盐量，男性12.68 g，女性10.4 g，根据病情和饮食习惯制定个体化食谱。

1.3 观察指标

监测患者住院期间血清Na+浓度，比较两组患者在2周内低钠血症发生率、2周内的住院费用及住院时间。低钠血症诊断标准：<135 mmol/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件包对本研究数据进行统计描述与分析。计量数据以（x±s）表示，采用t检验进行组间比较;计数资料用率（%）表示，采用字2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院后2周低钠血症发生率

研究组入院后2周低钠血症发生率为16.13%，显著低于对照组的40.00%（P<0.05），见表1。

2.2 两组住院时间及医疗费用对比

研究组住院时间、医疗费用均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

由于SBI患者伴有意识障碍，很难通过症状或体征判断患者是否低钠血症，因此临床诊断低钠血症主要依靠血清Na+浓度监测。因为诸多危险因素存在，低钠血症在SBI患者較为多见[8]。若未能早期识别低钠血症，可能威胁患者生命[6]。

在常规护理中，一般是基于化验提示低钠血症后进行护理干预，饮食干预一般是口头宣教，对于具体的补钠方法、钠盐摄入量等并明确规定。本研究中对照组的低钠血症发生率为40.00%，与杨吉月等[9]研究结果一致。研究组依照文献[8]SBI后低钠血症发生主要风险因素，对SBI患者按照低钠血症风险评分实施系统护理干预，增加了低钠血症知识宣教。同时强调早期干预，重点监护高危患者，并从病情监测、尿量、用药及饮食等方面进行预防性干预。研究组入院后2周内低钠血症发生率为16.13%，低于对照组。因此，该风险预警评分机制下的护理措施有助于降低低钠血症发生率。

其次，研究组患者入院后2周的住院费用也明显低于对照组。这可能与持续性低钠血症患者频繁的电解质、激素等监测[10]，及予以额外的治疗措施[11]，可能产生较多的费用有关。此外，研究组总体住院时间也明显短，可能与患者预后相对较好有关[12]，虽然学者认为低钠血症的严重程度对预后无影响[11]，但考虑到其研究样本相对不足，效度有限，不能有力证明其观点。

综上而言，本研究通过建立SBI并发低钠血症风险预警评分机制，在未出现低钠血症或早期时，依照风险评分锁定高危患者，进行重点监测和护理，可以达到降低低钠血症发生率，缩短住院时间及减少住院费用的目的，值得临床实践。

参考文献

[1]李建华，吴以艺，任振超.重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的时间窗研究[J].中国实用医药，2016，11（26）：98.

[2] Cuesta M，Hannon M J，Thompson C J.Diagnosis and treatment of hyponatraemia in neurosurgical patients[J].Endocrinol Nutr，2016，63（5）：230.

[3]樊炜，李小东，王英，等.颅脑损伤后低钠血症的临床治疗研究[J].癫癎与神经电生理学杂志，2017，26（1）：3.

[4] Williams C N，Riva-Cambrin J，Bratton S L.Etiology of postoperative hyponatremia following pediatric intracranial tumor surgery[J].J Neurosurg Pediatr，2016，17（3）：303.

[5] Kleindienst A，Hannon M J， Buchfelder M，et al.Hyponatremia in neurotrauma：the role of vasopressin[J].J Neurotrauma，2016，33（7）：615.

[6]张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.颅脑损伤后低钠血症的临床特点分析及诊治[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16（2）：124.

[7] Potapov A A，Krylov V V，Gavrilov A G，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.Part 3.Surgical management of severe traumatic brain injury （Options）[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2016，80（2）：93.

[8] Yumoto T， Sato K， Ugawa T，et al.Prevalence，risk factors，and short-term consequences of traumatic brain injury-associated hyponatremia[J].Acta Med Okayama，2015，69（4）：213.

[9]楊吉月，周蓉.急性颅脑损伤患者并发低钠血症原因分析及护理对策[J].中国药物与临床，2017，17（4）：606.

[10]吴帅帅，乔小放，赵红梅，等.外伤性脑损伤后低钠血症的发生、诊疗与预后研究[J].中国实验诊断学，2018，22（1）：3.

[11]林昆哲，王守森.神经外科患者低钠血症的病因及治疗方式研究新进展[J].中华神经医学杂志，2019，18（8）：851.

[12]饶朝晖.补钠在颅脑损伤后低钠血症患者中的疗效研究[J].中国医药科学，2018，8（24）：242.

（收稿日期：2020-03-03） （本文编辑：何玉勤）