FeNO水平及最大中期呼气流量对哮喘患者小气道功能障碍的评估作用

毛正道 史彩雯 刘志光 施宇佳 张 倩

（南京医科大学附属常州市第二人民医院呼吸与危重症医学科，江苏 常州 213003）

支气管哮喘是一种常见的具有异质性的慢性气道炎性疾病，其基本病理生理特征为气道炎症和气道高反应性，甚至部分患者存在小气道功能障碍，小气道功能障碍会严重影响到患者哮喘的控制，近年来哮喘患者的诊治中经常用到呼出气一氧化氮（FeNO）及外周血炎性反应指标[1]，相关文献[2]显示FeNO与气道炎性反应显著相关，FeNO增高提示气道炎性反应，不过FeNO的影响因素较多，且是否与小气道炎性反应相关仍不明确[3]。第1秒用力呼气容积（FEV1）是评价哮喘的常用指标，不过鲜有文献用其评价小气道功能，不过值得注意的是小气道功能异常明显增加了哮喘患者的气流阻力。此外气道阻力常用最大中期呼气流量（MMEF）作为检测指标，本次试验旨在分析FeNO、MMEF等几项检测指标对于诊断哮喘患者小气道功能障碍的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2015年6月至2017年6月我院呼吸科门诊的36例小气道功能异常的哮喘患者，临床常以最大呼气中期流量（mid forced expiratory flow，FEF25～75）等肺功能指标来评估哮喘患者的小气道功能，一般最大呼气流量-容积曲线（MEFV）Vmax50%、Vmax25%的实测值与预计值之比低于80%被认为是小气道功能障碍[4]。

纳入标准：①符合2015年全球哮喘防治倡议哮喘诊断标准[5]；②可配合完成各项指标的检测者。排除标准：①1个月内接受糖皮质激素治疗者；②排除近期（1个月内）发生急性上呼吸道感染及其他肺部疾病伴发热症状者；③伴其他心、肝、肾及全身性系统疾病者；④吸烟史患者。研究方案经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器：FeNO 分析仪（NIOX VERO®，AerocrineAB，瑞典）；肺功能仪（S-980AII，思科达科技有限公司，中国四川）。

1.2.2 方法。FeNO 检测：参照美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）与欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）相关标准，要求患者测定前1h禁食及避免剧烈运动，气流流速设定为50 mL/s，呼出时间定为10 s，90 s后读取检测结果，以3次测定结果的均值定为最终结果（要求所得结果需相差在10%或2次测量值差异在5%以内，否则需重新测量）；清晨空腹抽取患者静脉血测定嗜酸性粒细胞（eosinophil，Eos），统计EOS%；肺功能检测：于FeNO测定半小时后行肺功能测定，重复测定3次，取两次接近数据中较大值记录第一秒用力呼气量（FEV1）占预计值的百分比、50%用力肺活量（forced vital capacity，FVC）时平均最大呼气流量（maximum expiratory flow 50，MEF50）、25%FVC时最大呼气流量（MEF25）、最大呼气中期流量（maximal midexpiratory flow，MMEF）。

1.3 统计学方法：采用统计学软件SPSS21.0对本文数据进行分析，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，数值变量之间的相关性关系采用 Pearson 直线相关分析，通过ROC曲线下面积的大小分析各指标诊断诊断哮喘患者小气道功能异常的价值。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者基线资料：36例小气道功能异常哮喘患者，其中男16例，女20例，年龄21～69岁，BMI为（21.4～24.8）kg/m2，Eos%为0.040～0.061，FeNO 为（46.6～87.8）ppb，FEV1为（1.71～2.25）L，FEV1%为0.780～0.882，MMEF为（1.17～1.82）L/s，中度哮喘患者10例，轻度哮喘患者21例。

2.2 小气道功能异常哮喘患者FeNO与Eos%、FEV1%、MMEF的相关性分析：小气道功能异常哮喘患者FeNO与Eos%、FEV1%、MMEF均呈正相关（r值分别为0.369、0.344、0.429，P值分别为0.027、0.040、0.009），见图1～3。

2.3 FeNO、MMEF水平诊断哮喘小气道功能异常的预测价值：ROC曲线下的面积（area under curve，AUC）评价哮喘小气道功能异常结果显示FeNO联合MMEF诊断哮喘小气道功能异常的ROC-AUC值最大，表明FeNO联合MMEF诊断哮喘小气道功能异常的价值最高，此外FeNO亦可单独作为诊断哮喘小气道功能异常价值较高的指标，其AUC值为0.796，最佳界值为48ppb，以FeNO超过48ppb为标准诊断小气道功能异常并与“金标准”比较，得到的敏感度和特异度分别为89.47%（17/19）、76.47%（13/17），见表1、表2。

图1 哮喘患者 FeNO与Eos%的相关性

图2 哮喘患者FeNO与FEV1%的相关性

图3 哮喘患者FeNO与MMEF的相关性

表1 FeNO、MMEF、FeNO联合MMEF水平诊断哮喘小气道功能异常的预测价值

表2 FeNO与“金标准”的一致性比较

3 讨论

小气道一般指内径不超过2 mm的气道，可引起管壁增厚、官腔狭窄以及气道高反应性，从而影响到患者哮喘的控制，FeNO被称为“炎性尺度”，可评估从中央大气道到周围小气道的炎症，Alving K等[6]首次报道通过FeNO可诊断支气管哮喘，后续相关报道[7]进一步证实FeNO诊断支气管哮喘有较高的灵敏度和特异性，此外还有报道[8]认为可通过FeNO评估支气管哮喘患者的气道炎症水平，本研究以FeNO超过48 ppb为标准诊断小气道功能异常，并与“金标准”比较，结果显示敏感度和特异度分别为89.47%、76.47%，提示单纯使用FeNO指标诊断哮喘患者小气道功能异常临床价值亦较高。

有报道指出，FeNO水平被认为尤其可以反映嗜酸粒细胞炎性反应[9]，本次研究结果显示小气道功能异常者FeNO水平与Eos%呈正相关，这与刘琳等[10]的研究结果较为一致，说明呼吸道存在嗜酸细胞炎症时FeNO的数值会上升，而Balzar等[11]通过支气管镜活检肺组织检查进一步证实了此项结论。

临床结果显示小气道功能异常的哮喘患者时常伴不同程度的喘息现象，难以做出深呼吸动作，在接触过敏源或运动后易诱发，甚至频繁反复出现哮喘症状[12]，本研究通过分析小气道功能异常哮喘FeNO水平与FEV1%的相关性，发现小气道功能异常哮喘患者FeNO水平亦与FEV1%呈正相关，这与胡水秀等[13]结果相近。然而Perez等[14]对哮喘患者进行治疗时发现中重度哮喘患者即使FEV1正常亦约有40%存在小气道功能异常，另有文献[15]亦支持Perez 等的结果，认为FEV1不能全面的反映哮喘患者病情，笔者认为针对这一有争议性的结果需加大样本量进一步研究证实。

MMEF是评价小气道功能状态的有效指标[16]，常认为其比FEV1/FVC%能更好地反映小气道阻塞，不过易受环境因素如吸烟等的影响，我们排除吸烟等因素的干扰后发现小气道功能异常哮喘患者FeNO水平与MMEF呈正相关，证实了小气道阻塞在哮喘发病过程中的重要意义。张丹等[8]发现咳嗽变异性哮喘患者MMEF值明显高于典型哮喘患者，明显低于健康人，有利的支持了上述结果。因此，FeNO联合MMEF诊断哮喘小气道功能异常的临床操作性好、价值较高，不失为临床诊治过程中的一种选择。

综上所述，FeNO水平是小气道功能异常的敏感特异性指标，一定程度上可反映哮喘患者小气道功能障碍，为提高其评估价值需排除吸烟等的影响，FeNO水平联合MMEF指标能更好地评估哮喘患者的小气道功能，为临床工作提供便利。