可视化磁力导航髓内钉联合捆绑带治疗股骨干骨折的效果

陈军辉

(漯河市郾城区中医院骨科，河南 漯河 462300)

股骨干骨折多由暴力损伤造成，需行内固定手术，以尽可能降低膝关节功能损伤、恢复肢体功能[1]。随着微创理念、生物学固定在骨科的深入研究，髓内钉内固定已成为治疗股骨干骨折的首选手段，其在减少旋转移位、稳定应力分布等方面优势显著。但随着传统髓内钉内固定的广泛应用，暴露出远端锁钉一次成功率低的不足，可导致反复多次钻孔，并使松动断钉风险显著增加[2]。据报道[3]，传统髓内钉内固定远端锁钉一次成功率仅36%左右。可视化磁力导航髓内钉为传统髓内钉的改进，定位准确，有效提高了远端锁钉成功率。同时，联合捆绑带固定，可增加固定稳定性，减少松动等并发症，促进骨愈合。笔者采用可视化磁力导航髓内钉联合捆绑带治疗股骨干骨折患者30例，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年1月漯河市郾城区中医院收治的股骨干骨折患者60例，根据治疗方案不同分为对照组与观察组，每组30例。对照组女14例，男16例；年龄30～76岁，平均(55.68±8.75)岁；AO分型：32-A型14例，32-B型13例，32-C型3例；伤后至手术时间7～19 h，平均(13.39±2.28)h；损伤原因为车祸伤11例，砸伤9例，坠落伤7例，跌倒伤1例，其他2例。观察组女13例，男17例；年龄30～77岁，平均(56.14±9.36)岁；AO分型为32-A型15例，32-B型13例，32-C型2例；伤后至手术时间7～20 h，平均(13.75±2.41)h；损伤原因为车祸伤12例，砸伤9例，坠落伤8例，其他1例。2组患者的年龄、性别、损伤原因、伤后至手术时间、AO分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)均经X线检查确诊为股骨干骨折；2)股骨干首次骨折；3)术前1个月未接受外科手术；4)患者及家属知情并签署承诺书。排除标准：1)基础性凝血功能异常；2)病理性骨折；3)严重心肝肾功能障碍；4)恶性肿瘤；5)长期服用华法林、阿司匹林等可对凝血功能产生影响的药物。

1.3 治疗方法

2组均完善各项检查，根据影像学检查结果选择合适髓内钉，常规行胫骨结节骨牵引。

对照组给予传统髓内钉联合捆绑带治疗：患者取侧卧位，硬膜外麻醉，髋关节轻度内收(内旋位30°固定)，牵引骨折端并进行闭合复位。股骨大粗隆尖端作6～8 cm弧形切口，暴露卵圆窝，开口器置于正侧位股骨髓腔中线(C型臂X线机)，开口、扩髓，置入合适髓内钉，透视下徒手锁定，最后用捆绑带固定，完成手术。

观察组给予可视化磁力导航髓内钉联合捆绑带治疗：患者取侧卧位，硬膜外麻醉，患肢持续牵引，正侧位复位满意(C型臂X线机)后消毒铺巾。安装磁力导航髓内钉(已消毒)主钉、定位杆、远端瞄准器，主钉远端钉孔、瞄准器远端钉孔成一直线，磁块与远端第二孔对应。常规手术入路，股骨大转子上方作纵形切口(5～8 cm)，牵引复位，将导针钻入梨状窝，扩开髓腔至骨折端，将长导针插入，对胫骨骨折进行牵引、手法复位，扩髓(>主钉1 mm)，旋入主钉，对骨折远端进行调节，防止旋转移位。梨状窝、主钉尾端相平后安装定位杆(主钉)，切开皮肤至阔筋膜，将股骨外侧骨膜剥离。安装远端锁钉导向套筒、探测器，对微调螺丝(定位杆)进行调整。将主钉远端第一孔钻通，将第二孔探测器退出，钻第二孔，取出钻头，带钉器固定。将第一孔钻头取出，拧入锁钉(穿过主钉)，拧入第二孔锁钉。将瞄准器取出，确认锁钉及骨折复位满意后(C型臂X线机)，调整骨折旋转移位，并对骨折端进行加压，锁定近端锁钉(近端瞄准器)，装入尾钉。最后用捆绑带固定，完成手术。

1.4 观察指标

1)手术情况：包括术中出血量、手术时间、术后下地负重时间。2)术后并发症：术后随访6个月，观察切口浅表感染、切口皮缘部分坏死、成角畸形等并发症发生情况。3)临床疗效：采用马元璋评分[4]标准评价手术效果优良率。4)凝血指标：术后24 h采用MB21B型全自动血液分析仪测定凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)等凝血指标。5)骨转化生化标志物：术后1个月，采用电化学发光免疫试剂盒测定(Roche公司COBAS)骨转化生化标志物含量，包括骨形成生化标志物[骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(OC)、骨保护素(OPG)]与骨吸收生化标志物[抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、血清组织蛋白酶K(Cat K)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

观察组术中出血量、手术时间、术后下地负重时间均较对照组显著减少(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 凝血指标

观察组术后24 h APTT、TT、PT值较对照组显著增加，D-D、FIB值较对照组显著减少(P<0.05)。见表2。

表2 2组凝血指标比较

2.3 骨转化生化标志物

术后1个月观察组血清BALP、OC、OPG水平较对照组显著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平较对照组显著降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后骨转化生化标志物比较

2.4 临床疗效与术后并发症

观察组手术效果优良27例(90.00%)，对照组优良25例(83.33%)，2组优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.574，P=0.449)。

术后随访6个月，观察组脱落1例，对照组无脱落病例。观察组术后并发症发生率较对照组显著减少(χ2=4.453，P=0.035)，见表4。

表4 2组术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

髓内钉内固定为股骨干骨折首选治疗手段，但传统髓内钉系统存在远端锁钉成功率低、多次钻孔增加松动断钉风险等问题，虽经不断改进、总结，但失锁、松动现象仍时有发生，使其应用遇到瓶颈。可视化磁力导航髓内钉磁力探头与远端第二锁孔相对，可对远端锁孔位置进行精确确定，同时，其为二维空间定位，减少人为影响因素，保证进行打孔操作时锁钉主轴额状面上无偏差，即可锁钉成功，缩短远端锁钉时间，进而使总手术时间缩短[5]。传统髓内钉系统带远端瞄准器，远端限位杆多安装在髌骨上缘2 cm，必然引起髌上囊、脂肪垫、股四头肌肌腱损伤，且髌上囊多与膝关节相通，可引起膝关节腔积血、脂肪垫液化，进而导致股四头肌肌腱粘连，对膝关节活动产生影响。可视化磁力导航髓内钉无远端限位装置，可有效促进术后膝关节功能恢复。本研究结果显示，观察组术中出血量、并发症发生率均较对照组显著减少，手术时间、负重时间均较对照组显著缩短(P<0.05)；2组手术效果优良率无显著差异(P>0.05)。表明可视化磁力导航髓内钉内固定具有手术时间短、损伤小、并发症少等优势，可缩短术后下地负重时间，效果显著。

骨科手术易发生静脉血栓，其原因主要为，手术应激引起凝血酶原被大量激活为凝血酶，凝血酶进一步刺激凝血因子、血小板、化纤溶酶原等活化，表现为高凝状态。研究指出，骨科手术创伤大小与患者术后凝血功能异常程度直接相关[6]。本研究结果显示，术后24 h观察组APTT、TT、PT较对照组显著增加，D-D、FIB水平较对照组显著减少(P<0.05)。间接证实可视化磁力导航髓内钉内固定创伤性小。其原因可能为，可视化磁力导航髓内钉远端锁钉一次成功率高，无需多次钻孔，且磁力导航装置无远端限位装置，避免机械刺激。

促使骨折端愈合为髓内钉内固定治疗最终目的，故探究远期骨代谢情况具有重要意义。骨形成、骨吸收平衡状态为骨折愈合决定因素。有研究[7]显示，骨折愈合不良患者多存在骨形成抑制及吸收旺盛。BALP、OC、OPG、TRAP、Cat K、IGF-1均是临床已知的骨转化生化标志物，其中BALP、OC、OPG为骨形成指标，TRAP、Cat K、IGF-1为骨吸收指标[8]。本研究中，术后1个月观察组血清BALP、OC、OPG水平较对照组显著升高，血清TRAP、Cat K、IGF-1水平较对照组显著降低(P<0.05)。提示可视化磁力导航髓内钉内固定治疗后患者骨代谢速率较快，趋于成骨方向。

综上可知，可视化磁力导航髓内钉联合捆绑带治疗股骨干骨折患者，具有手术时间短、损伤小、并发症少等优势，利于术后骨折端早期愈合，缩短术后下地负重时间，疗效显著，安全性高。