不同剂量丙泊酚减少老年患者胃肠镜检查术中依托咪酯所致肌阵挛的临床研究

张宁平，张 琼，张宁丽，思永玉，屈启才

（1） 中国人民解放军昆明特勤疗养中心，云南昆明 650307；2） 祥云县人民医院麻醉科，云南祥云 672100；3） 云南省中西医结合医院麻醉科，云南昆明 650224；4） 昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南 昆明 650101）

依托咪酯是一种短效静脉麻醉药，作用方式与巴比妥类近似。起效快，静脉注射后约30 s 患者意识即可消失。依托咪酯对心率、血压及心排出量的影响均很小，不增加心肌耗氧量，并有轻度冠脉扩张作用，主要用于年老体弱和危重病人的全麻诱导，也是无痛胃肠镜检查常选用的静脉麻醉药[1]。依托咪酯乳剂取代水剂后，静脉炎、溶血、注射痛等不良反应明显减少，但肌阵挛的发生率仍高，老年患者更为明显[2]。严重的肌阵挛会引起患者血钾升高、眼内压升高眼玻璃体脱垂、影响麻醉心电监测等。有研究[3-4]发现丙泊酚有降低依托咪酯所致肌阵挛的作用，但其最佳剂量目前文献报道较少，本研究拟观察不同剂量丙泊酚抑制老年患者无痛胃肠镜检查术中依托咪酯所致肌阵挛的作用，选出丙泊酚的最佳剂量，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018 年10 月至2019 年4 月，选择昆明医科大学第二附属医院静脉麻醉下行胃肠镜检查术的患者80 例，年龄≥65 岁，ASA（美国麻醉医师协会） 分级I～II 级[5]。排除标准：神经肌肉系统疾病、精神病、严重心肺功能异常、牛奶过敏史、24 h 内服用过镇静或镇痛药物的患者。采用随机数字表将入选患者均分为A、B、C、D 四组。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁食8 h、禁饮2 h。入室后开放外周静脉并持续输注乳酸钠林格液，速率为15 mL/(kg·h)，常规面罩吸氧8 L/min。监测心电图（ECG）、平均动脉压 （MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR） 等。麻醉方法：所有患者予舒芬太尼0.1 μg/kg，之后A 组静注依托咪酯0.3 mg/kg，B、C、D 组静注0.2 mg/kg 依托咪酯前1 min 分别予丙泊酚0.3 mg/kg、0.6 mg/kg、0.8 mg/kg，待睫毛反射消失，开始行胃肠镜检查。如果在检查时，患者出现明显的体动、皱眉或监测示血压或心率增高幅度大于基础值30%，静脉推注1/3～1/2 诱导剂量的依托咪酯；血压或心率下降幅度超过基础值30%，静注麻黄碱6 mg 或阿托品0.5 mg；SpO2＜95%，行面罩托下颌辅助通气，必要时行气管插管。所有病人清醒后送麻醉恢复室观察，Aldrete 评分＞9 分可在家属陪伴下离院。

1.3 观察指标

记录：（1） 患者入室（T入室）、诱导时（T0）、诱导后1 min（T1min）、5 min（T5min） 的MAP、HR、SpO2；（2） 静注依托咪酯后肌阵挛发生情况及肌阵挛严重程度。肌阵挛程度分级[6]:0 级，没有肌阵挛；1 级，轻度肌阵挛（身体某一部分微小的运动，如仅有腕部颤动）；2 级，中度肌阵挛（仅有单个肢体颤动，如前臂、肘和肩关节的活动）；3级，重度肌阵挛（多于一个肢体的全身性肌阵挛）；（3） 胃肠镜检查时间、停药后呼唤睁眼和定向力恢复时间；（4） 呼吸暂停、恶心呕吐、肌痛、呛咳、血压下降至基础血压的30%、SpO2＜90%等不良反应发生情况及麻醉满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 统计软件对数据进行处理。计量资料中，服从正态分布者以均数±标准差（±s）表示，同一时间点不同组的比较采用单因素方差分析，不同组的两两比较采用SNK 法；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

入选患者共80 例，男性55 例，女性25 例，年龄65～85 岁，平均69.1 岁。四组患者年龄、身高、体重、性别构成比、ASA 分级等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 四组患者一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients （±s）

表1 四组患者一般情况比较（±s）Tab.1 Comparison of general conditions of 4 groups of patients （±s）

2.2 不同时点MAP、HR、SpO2 比较

T0时点D 组的MAP 低于A、B、C 三组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组在T1min、T5min时点以及D 组在T0时刻的MAP 低于T入室，差异均有统计学意义（P＜0.05）；各组在各时点的HR 差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。A、B、C、D 组分别有1 例、2 例、2 例、7 例出现SpO2＜90%，差异有统计学意义，D 组发生率最高（P＜0.05），予托下颌面罩吸纯氧后SpO2上升到90%以上，均未行气管插管。

表2 各个时点的MAP、HR 比较（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR at each time point （±s）

表2 各个时点的MAP、HR 比较（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR at each time point （±s）

与A 组比较，△P＜0.05；与该组的T入室时刻比较，*P＜0.05。

2.3 肌阵挛发生情况及肌阵挛严重程度

A、B、C、D 组分别有15 例（75%）、5 例（25%）、2 例（10%）、1 例（5%） 发生了肌阵挛，其中A 组最高，差异有统计学意义（χ2=29.962，P＜0.01），见表3。

2.4 术中、术后情况及不良反应比较

A 组中有3 例病人术后出现恶心，B 组有1 例出现恶心，其他组未出现明显不良反应，差异无统计学意义（P＞0.05）。出现恶心的病人予雷莫司琼0.3 mg 静脉滴注后症状缓解。A、B、C、D 组分别有2 例、3 例、1 例、0 例术中发生了体动反应，予追加1/2～1/3 诱导量的依托咪酯后体动消失。

表3 肌阵挛发生率及程度比较（n）Tab.3 Comparison of the incidence and degree of myoclonus （n）

3 讨论

依托咪酯可抑制网状激活系统和模拟γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyrate，GABA） 的抑制效应。依托咪酯（特别是R[+]异构体） 能与GABA的A 型受体的亚单位结合，增加了受体与GABA的亲和力。不像巴比妥类，依托咪酯对控制椎体外系运动活性的神经系统部位可能产生去抑制作用，这种去抑制作用可能引发肌阵挛。有文献[7]报道依托咪酯导致的肌阵挛发生率高达50%～80%，而本研究中单纯使用依托咪酯组肌阵挛的发生率为75%。如何减少依托咪酯给药后肌阵挛的发生率值得研究。许多临床研究表明，依托咪酯静脉注射前予利多卡因[8]、苯二氮卓类药物[1，9]、阿片类药物[9-11]、非去极化肌松药物[12]等进行预处理以及减慢依托咪酯给药速度、换用粗大静脉[13]均可以减轻肌阵挛的发生率以及严重程度，但利多卡因推注速度过快可能会导致局麻药中毒；苯二氮卓类药物作用时间长，呼吸抑制发生率高，不适合门诊短效手术；大剂量阿片类药物术后可以导致恶心呕吐、皮肤瘙痒；非去极化肌松药镇静前给药可以导致病人出现濒死感；而减慢给药速度及换用粗大静脉的方法效果不确切，肌阵挛的发生率实际并为发生明显改变。

无痛胃肠镜使用的麻醉药物以丙泊酚和依托咪酯这些短效、副反应发生相对较少的药物为主，临床上通常两种药物复合应用，降低各自的不良反应[14]，而且此两种药物即使混合后也不改变各自的理化性质，可以安全用于临床[15]。最新文献表明丙泊酚对依托咪酯导致的肌阵挛有预防作用，主要原因为丙泊酚可以调节GABA 受体的失活和脱敏，丙泊酚可能通过GABA 受体降低中枢神经系统的兴奋性以及增加脑内伏隔核中的多巴胺水平[16]。大量的丙泊酚可以导致呼吸抑制、血压下降、心率减慢，对健康的患者反应不明显，但严重的可以导致呼吸停止、心脏停搏，特别是老年患者。此次研究中显示，依托咪酯注药前采用0.3～0.8 mg/kg 丙泊酚预处理均可以减少肌阵挛的发生率，但0.8 mg/kg 丙泊酚组平均动脉压明显下降，并低于其他组以及入室前水平，该组患者低氧血症的发生率也大大增加，这是由于大剂量丙泊酚降低了体循环血管阻力、心肌收缩力和前负荷下降以及丙泊酚抑制低氧性通气驱动和机体对二氧化碳的反应引起。

依托咪酯脂肪乳注射痛发生率较丙泊酚低，但术后恶心呕吐的几率较高，这对于消化系统疾病的患者是一个不良刺激。丙泊酚和依托咪酯在镇静效应上可以出现协同作用，联合应用还可以减少各自的不良反应。本研究中观察了患者的这些不良反应。结果表明，单纯静注依托咪酯组中有3 例患者术后出现恶心，0.3 mg/kg 丙泊酚组有1 例出现恶心，而随着丙泊酚剂量的增加，中剂量（0.6 mg/kg） 及高剂量（0.8 mg/kg） 组未出现明显恶心呕吐等不适，但高剂量组出现了循环和呼吸的不稳定。另外A、B、C 组均有患者出现体动反应，可能与患者过度紧张及麻醉深度不够有关。因此，基于以上结论笔者可以得出中等剂量的丙泊酚可以减少肌阵挛的发生率和严重程度，无明显不良反应。

综上所述，为减轻依托咪酯所致肌阵挛的发生和严重程度，老年患者胃肠镜检查术中预注0.6mg/kg 丙泊酚是一个比较合适的剂量，无明显的血流动力学波动、呼吸抑制以及呕吐等不良反应，是较为理想的静脉麻醉选择。