白内障围手术期结膜囊菌群分布及药敏试验

张培培 郑华宾 曹晓宁

滨州医学院附属医院眼科 山东 滨州 256603

白内障是我国乃至全球第一位的致盲性眼病，严重影响着人们的生活质量[1]。我国目前约有1 100多万白内障患者，每年新增约80万例。随着白内障手术技术的不断提高和设备的日益完善，手术效果也越来越好，而感染性眼内炎依然是白内障术后最严重的的并发症之一，在我国其发病率约为0.033%～0.11%[2-3]。大量的研究表明，正常人的结膜囊即存在菌群，来自结膜囊的菌群是引起白内障术后感染性眼内炎的主要病原体来源[4]。因此，了解白内障围手术期结膜囊的菌群分布及药敏结果对预防白内障术后感染性眼内炎的发生具有重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月于某院行白内障超声乳化手术的白内障患者264例(264眼)，其中男性116例，女性148例；年龄47～86岁，平均年龄为(74.5±9.7)岁，其中右眼135例，左眼129例。经裂隙灯检查排除角膜、结膜感染性疾病，泪道冲洗通畅。所有入选患者入院前1月内均未使用任何滴眼液，入院后予以盐酸左氧氟沙星滴眼液滴术眼3 d，每天4次，术前常规消毒皮肤及睫毛，聚维酮碘冲洗结膜囊。

1.2 取材方法 分别在患者入院后、手术消毒前、手术消毒后、手术结束后四个时间点由作者亲自进行取样，并在30 min内送检。常规消毒眼周皮肤，患者头后倾，眼向上注视，充分暴露下方结膜囊，用蘸生理盐水的无菌棉拭子在下睑结膜囊和下睑结膜旋转轻刮，反复两次，注意避免接触睑缘和睫毛。

1.3 细菌培养 将采集的结膜囊标本立即接种于血平板，置于35 ℃培养箱培养72 h，每24 h观察1次，如发现菌落生长，则进行细菌分离纯化并进行药敏试验。

1.4 药敏试验 使用美国Phoenix TM 100全自动细菌药敏分析仪进行药物敏感试验，分析培养出的细菌对常用药物，如红霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、加替沙星、庆大霉素和头孢西丁的敏感情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，不同组间统计资料采用χ2检验进行组间的比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养结果 264例白内障患者入院后行结膜囊细菌培养，细菌培养有菌生长者为108例。≥70岁患者阳性率为55.33%，<70岁患者阳性率为21.93%；≥70岁患者入院后结膜囊细菌培养阳性率明显高于70岁以下者，P<0.05；男性患者阳性率为39.66%，女性患者阳性率为41.89%，两者之间差异无统计学意义(表1)。白内障患者入院后采集标本培养出的菌群明显多于手术消毒前、手术消毒后及手术结束后(表2)。

表1 入院后不同组别患者结膜囊细菌培养结果

表2 不同时间点结膜囊细菌培养结果

2.2 细菌种类 患者入院后、手术消毒前、手术消毒后、手术结束后四个时间点行结膜囊细菌培养阳性结果中，表皮葡萄球菌最为常见，其次为金黄色葡萄球菌。溶血性葡萄球菌、腐生葡萄球菌、大肠埃希菌、假单胞菌、棒状杆菌在入院后患者结膜囊细菌培养中均有检出，见表3。

表3 不同时间点结膜囊细菌培养构成

2.3 药敏结果 264例白内障患者不同时间点行结膜囊细菌培养，培养结果阳性者均行药敏试验。对抗生素敏感度的计算方法：敏感数/菌株数×100%，结果显示，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌三种常见细菌对头孢西丁的敏感性最高，其次是加替沙星，对红霉素的敏感性最差，见表4。

表4 常见细菌对抗生素的敏感度分布 单位：%

3 讨论

白内障术后感染性眼内炎的病原体主要来源于结膜囊，结膜囊作为与外界相通的粘膜腔隙，又通过泪小管与鼻腔相通，不可避免的存在细菌。手术过程中或手术后，结膜囊内的细菌可通过手术切口进入眼内造成感染性眼内炎[4]。因此，围手术期尽量减少结膜囊内的细菌就成了降低白内障术后眼内炎发生率的关键，目前我们主要通过局部使用抗生素滴眼液、术前消毒眼睑皮肤及睑缘、使用无菌手术贴膜、聚维酮碘冲洗结膜囊等措施来减少眼表菌群[5]。

本研究中，我们发现70岁以上患者入院后结膜囊细菌培养阳性率明显高于70岁以下者，可能与老年患者全身抵抗力下降、免疫功能减低，生活习惯和观念落后等有关[6]；女性患者入院后结膜囊细菌培养阳性率稍高于男性患者，但无统计学意义；眼别对结膜囊细菌培养结果无明显影响。

本研究中，入院后采集标本培养出的菌群明显多于手术消毒前、手术消毒后及手术结束后，说明采取抗菌措施对白内障手术的安全性是至关重要的，但单纯局部使用抗生素滴眼液后仍可培养出菌群，且明显多于手术消毒后，说明聚维酮碘冲洗结膜囊的重要性，手术结束撕除无菌手术贴膜后培养出的菌群再次升高，其可能的原因是撕除贴膜后睑缘或睑板腺内的细菌进入了结膜囊，而郭小红等[7]采取手术结束后，再次聚维酮碘冲洗结膜囊来降低感染性眼内炎的发生率，取得良好效果。目前我国正在推广术毕前房注射10 g/L头孢呋辛0.1 mL来降低手术后眼内炎的发生[5]。

1957年张晓楼[8]报道正常人结膜囊细菌培养阳性率达到91.0%。目前文献报道我国正常人结膜囊细菌培养阳性率为2.61%～57%，总体呈下降趋势[9-11]，研究中发现正常人结膜囊细菌培养阳性率为40.91%，检出的细菌主要为革兰氏阳性球菌，其中表皮葡萄球菌最为常见(72.22%)，这与大部分文献报道相一致。本次检出的细菌均为条件致病菌，说明目前结膜囊菌群正在向以表皮葡萄球菌为主的条件致病菌变迁。

目前眼部使用的抗生素种类较多，包括氯霉素、红霉素、妥布霉素、左氧氟沙星及加替沙星等。本次研究表明，革兰氏阳性球菌对头孢西丁的敏感性最高，其次是加替沙星，对红霉素的敏感性最差。这说明细菌对抗生素的敏感性正在发生变化，了解白内障患者围手术期的用药史，对于选择抗生素预防术后感染性眼内炎的发生具有重要的指导意义，也避免了我们在临床上盲目使用抗生素。

总之，白内障围手术期结膜囊细菌主要以表皮葡萄球菌为主；由于广谱抗生素的大量使用，这些细菌对常用药物(如妥布霉素、左氧氟沙星和红霉素)的敏感性较前研究呈现下降趋势，对目前相对不常用抗生素(如加替沙星)的敏感性仍处于较高水平。因此，眼科医生应定期分析了解结膜囊细菌谱的变化及药敏结果，并根据结果制定合理的围手术期用药规范，尽量减少耐药菌的出现，以增加手术安全性，降低手术风险。