超声引导肩胛上神经阻滞联合右美托咪定在肩周炎药物注射中的临床观察

单国法 郭明仁 曹兆流 石金鑫 孙红艳

1 阜宁县人民医院麻醉科 江苏 盐城 224400；2 南京市栖霞区医院药剂科 江苏 南京 210046

肩周炎是一种由于肩部关节囊和周边肌腱、滑囊等病变或炎性疾病而导致的以肩周疼以及活动障碍为特点的病症。通常认为其有一定的自愈倾向，但该病的病史较长，如果不经过科学、规范的医治，多数病人会出现程度不一的不可逆的肩部活动障碍。以前肩周炎的药物注射往往都是根据解剖结构定位以及痛点注射，而且患者往往因为常规药物注射维持时间较短，无法坚持功能锻炼，从而影响了功能的恢复。超声引导肩胛上神经阻滞能使药物形成更好地扩散，充分包绕目标神经，并且右美托咪定可抑制末梢的交感神经，当将其与局部麻醉药共同注射入外周神经鞘时，可明显延长镇痛时间[1]，使患者能够更好地完成功能性锻炼，利于康复。本研究针对超声引导肩胛上神经阻滞联合右美托咪定在肩周炎药物注射里的使用情况进行观察，取得了良好的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择某院2017年1月至2018年12月期间入院的肩周炎病例总计40例，所有病例均与《中医病证诊断疗效标准》里的有关要求相符[2]，随机分为两组。A组超声引导肩胛上神经阻滞联合右美托咪定(右美托咪定1 μg/kg+常规药物复合液)+超声引导下肩峰下滑囊注射+常规康复训练。B组依据解剖定位行肩胛上神经阻滞及痛点注射(常规药物复合液)+常规康复训练，每组20例，每周1次，连续5次为一个疗程。所有患者均排除肿瘤、局部软组织创伤、骨折、肩袖损伤等。A组20例，男5例，女15例，平均年龄为(62.5±7.1)岁，平均病程为(10.1±2.4)月；B组20例，男6例，女14例，平均年龄为(63.1±6.9)岁，平均病程为(9.9±2.5)月。两个组病人男/女比例、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有参与本研究的患者在实验前对本次研究目的及过程均有充分的了解，患者表示自愿参与本次实验，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求并经伦理委员会审批通过。

1.2 实验方法 A组患者使用GE Venue50超声仪，高频直线探头12L-SC，患者取坐位并背对医生，露出患侧肩胛处、肩峰，消毒铺巾，将超声探头套上无菌袋之后，在肩胛冈的中、外三分之一外上区位置扫描确定肩胛上切迹，这时能够发现肩胛上动脉和神经两者伴行，将神经定位在超声探头正下方位置，于超声探头中点正下方处以平面外技术进针，超声显示屏提示针尖抵达目标处之后，注射器回抽无血无气后，注入镇痛复合液(2%利多卡因注射液5 mL+弥可保注射液1 mg+地塞米松注射液5 mg+右美托咪定1 μg/Kg+生理盐水共10 mL)5 mL，注射完毕之后拔针，穿刺点压迫止血，贴无菌贴；嘱病人患侧手背置于髂后上棘。超声探头横切肩峰下，与平面夹角大约为15°，在冈上肌肌腱以及三角肌间寻找到肩峰下滑囊，沿着探头边缘2 mm缓慢进针，当超声显示屏提示针尖抵达目标处，回抽无血无气之后，注入镇痛复合液(2%利多卡因注射液5 mL+弥可保注射液1 mg+地塞米松注射液5 mg+生理盐水共10 mL)4 mL，拔出穿刺针，并进行压迫止血。使用无菌贴之后，停留15 min，病人如果没有不适感，则安排其返回病房。B组依据解剖定位肩胛上神经以及肩峰下痛点完成注射，注射液配方(2%利多卡因注射液5 mL+弥可保注射液1 mg+地塞米松注射液5 mg+生理盐水共10 mL)，剂量同A组。每周1次，连续5周为一个疗程，两组患者均在注射后第2日进行功能锻炼(每日患者自行进行或者他人帮助下行患侧肩关节外展、手臂伸直尽可能上举、手指顺墙向上摸高、患侧向后拉手、旋肩等练习，每次15～20 min，每日3次)。

1.3 疗效评估及标准 采用VAS进行疼痛评估，统计病人在治疗前、后VAS分值。根据肩功能评价标准[3]，记下患者在治疗前、后分值评定情况。总体疗效评定标准：肩处完全无疼痛，关节的功能处于正常范围之内，功能分值评定>300分示为治愈；肩处疼痛显著减轻，关节功能较前显著好转，功能分值评定>240分为显效；肩部疼痛较前得到局部缓解，关节功能较前部分好转，功能分值评定>180分为有效；肩睡疼痛无改变，关节功能评分≤180分为无效。

2 结果

2.1 两组的疗效 A组的临床效果及总有效率明显优于B组，P<0.05，见表1。

表1 两组病例的临床效果对比

两组病人治疗后的VAS和SSRD 均较治疗前大幅度降低(P<0.05或<0.01)；而A组治疗后VAS和SSRD明显低于B组，P<0.05，见表2、3。

表2 两组病人治疗前、后的 VAS 疼痛分值 单位：分

表3 两组患者治疗前后SSRD 单位：分

2.2 不良反应 A组5例病例窦性心动过缓(HR<60次/分)，用阿托品之后病情有所缓解。2组病例都没有产生恶心、低血压、气胸等问题。

3 讨论

肩周炎的临床症状主要是肩部关节周围多点的疼痛、多个方向(后伸、内旋等)的运动受限[4]，此疾病对病人生活有很大影响。如今多采取口服消炎镇痛药、药物注射、运动锻炼、理疗等保守治疗[5-6]，较严重者采用开放切开松解术、肩峰下减压术等手术治疗[7-8]，但是手术创伤一般都比较大，术后恢复时间也较长，费用也较高，也存在一定的风险。所以病人一般更愿意选取保守治疗方法。

肩关节生理构造比较复杂，其周边分布有大量滑囊，其中有最大滑囊：肩峰下滑囊，该部位产生炎症，导致病人在上臂外展以及旋外时产生疼痛，从而限制了病人肩部活动。如今该病的治疗方法主要是阻断肩胛上神经以及分布在肩关节周围肌和其周围的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，此方法能够让病人感受不到疼痛，缓解肩部肌及血管痉挛，此外还可以提升肩部和其周围组织的血流量，帮助病人消除炎症，去除周围组织疼痛感，提高病人生活质量[9]。过去根据解剖结构定位盲穿肩胛上神经以及肩峰下痛点，药物扩散到靶点，难以保证其精确性以及疗效。在超声图像上肩胛上神经、肩峰下滑囊显像非常清晰，在超声可视化下，可以使注射药物很好的包绕目标神经，并且可以清晰的看到肩峰下滑囊得到撑开，达到完善的镇痛效果及延长阻滞时间。

本研究中，将右美托咪定复合常规注射药物注射到目标神经，A组在整体疗效、疗程结束后的SSRD上明显优于传统根据解剖定位注射常规药物组，在VAS评分上，A组也明显降低；利多卡因,是目前应用最多的局麻药。局部麻醉药物阻碍细胞膜电压门控性纳通道，阻断传导，发挥局部麻醉。右美托咪定是一类对α2肾上腺素受体具有高选择性的高效激动药，局部注射时，结合失活的Na+通道，在硬膜外腔使用时，可通过兴奋脊髓背角α2肾上腺素受体，达到阻碍运动神经元、原位P物质等的分泌从而发挥止痛的作用[10]；此外，α2肾上腺素受体在外周神经组织中也有表达[11]，右美托咪定不仅能通过脊神经根减轻疼痛，还能通过神经末梢减轻疼痛。有关研究表明，右美托咪定能明显降低传至神经末梢脊髓中P以及谷氨酸的生成[12]，此外，它皮下注射可显著提高利多卡因的麻醉效果[13]。它的局部止痛效果，可能与其缓慢吸收有关，右美托咪定用于突触前膜α2肾上腺素受体，抑制NE从外周传入性伤害感受器释放，它还通过抑制来自C和Aδ纤维的神经信号的传递和调节内源性脑啡肽样物质来显示局部麻醉样效果，右美托咪定的止痛功能可能还与阿片类镇痛通路的调控密切相关，右美托咪定能够增强感觉和运动神经的阻滞功能，缩短阻滞起效时长，增加感觉以及运动神经的恢复时长[14-16]。

综上所述，利多卡因能够阻断神经细胞膜上的电压门控性钠通道，导致局部麻醉；而且外周神经组织中也含有α2肾上腺素受体，局部注射右美托咪定缓慢吸收，而该物质激动α2肾上腺素受体，结合失活的Na+通道；可以显著降低传至神经末梢脊髓内P物质以及谷氨酸生成；有学者经分析得到结论，右美托咪定药物自身无法起到神经阻滞作用[17]。

本文中，A组在神经阻滞常规药物里加入右美托咪定，表明该物质可以提升利多卡因的局麻作用，这可能和该药物能够激动α2肾上腺素受体进而抑制超极化活化阳离子电流密切相关[18]。右美托咪定延长了常规药物注射治疗的混合液的消炎、镇痛作用时间，使病人得到更好的锻炼，更利于其自身的康复。

本研究表明，超声引导肩胛上神经阻滞联合右美托咪定+超声引导下肩峰下滑囊注射+常规康复训练组治疗结束之后的总有效率显著高于依据解剖定位行肩胛上神经阻滞及痛点注射+常规康复训练组；超声引导肩胛上神经阻滞联合右美托咪定+超声引导下肩峰下滑囊注射+常规康复训练组疗程结束后的VAS及SSRD都明显高于依据解剖定位行肩胛上神经阻滞及痛点注射+常规康复训练组。但本文仅分析了加入右美托咪定的剂量是1 μg/Kg，对于小于这样的剂量尚待进一步探究。根据以上所述，在肩周炎注射疗法中，使用超声引导肩胛上神经阻滞+超声引导下肩峰下滑囊方法，同时在肩胛上神经的阻滞药物中加入1 μg/Kg的右美托咪定具有操作简单、安全有效、价格低廉等多个优点，能增强肩周炎的疗效，可广泛使用。