糖异平联合二甲双胍治疗肝郁脾虚型2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝72例临床观察

倪琳琳 王玉玲 韦友华 周洪雷 李昊芮

1 山东中医药大学 山东 济南 250355；2 临沂市中医医院 山东 临沂 276002

随着肥胖和2型糖尿病(type 2 diabetes, T2DM)发病率升高，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NALFD)患病率迅速上升。NALFD主要病理损伤有肝细胞内脂质过度沉积、肝细胞脂肪变性以及肝小叶炎性反应和肝中央静脉病变。NAFLD在美国的发病率为20%～30%，亚洲国家NAFLD的发病率为12%～24%[1-2]，目前已成为全球主要公共卫生问题之一，我国成年人患病率约占20%，已逐渐成为我国第一大肝病。然而，至今尚未发现有效防治 NAFLD 的理想药物，在美国NAFLD是导致肝移植的第二大病因[3]。临床上，西医药治疗NAFLD因为药物作用靶点单一、不良反应较多，不易长期服用等因素影响，疗效不理想。中医在长期临床实践中，通过辨证论治、对症下药，在改善血脂、血糖、促进肝脂质代谢、保护肝功能等方面效果良好，治疗NAFLD具有重大意义。本研究用糖异平联合二甲双胍治疗肝郁脾虚型2型糖尿病合并NAFLD，效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年11月至2018年11月于山东中医药大学第二附属医院就诊的T2DM合并NAFLD患者72例，利用随机数字表把72例患者分为观察组和对照组，每组36例。观察组，男19例，女17例，平均年龄为(56.7±8.2) 岁；对照组，男20例，女16例，平均年龄为(57.1±7.9)岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。诊断标准：糖尿病诊断标准参照1999年WHO关于T2DM诊断标准。非酒精性脂肪肝诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年诊断标准[4]。中医辨证标准为郑筱萸等[5]编著的《中药新药临床研究指导原则(试行)》中肝郁脾虚证的诊断标准：主症指疲乏无力、困倦，经休息不能缓解；次症指情绪抑郁或急躁易怒，善太息，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉细。主症2项必备，次症1项者可明确诊断。纳入标准：年龄为18～60岁，符合上述诊断标准，签署知情同意书。排除标准：妊娠女性；有严重过敏史；有严重的糖尿病并发症或肿瘤、心血管疾病，精神病或其他严重疾病；研究者认为其他不适合参与研究的情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗方案 两组患者在给予生活方式指导的基础上，对照组给予二甲双胍片口服，每次0.5 g，每天两次；治疗组在二甲双胍的基础上给予中药糖异平(生黄芪30 g、黄连9 g、苍术12 g、玄参15 g、丹参15 g、柴胡9 g、白芍15 g、川牛膝12 g，佩兰20 g，鬼箭羽30 g)，每日一剂水煎早晚分服，疗程为12周。

1.2.2 疗效评定标准 ①中医证候疗效判断标准[5]：主、次症按照重要程度依次积5、3、1分。治疗前后各统计一次总分。临床痊愈：治疗后中医症状积分较治疗前减少≥90%；显效：50%≤治疗后中医症状积分较治疗前减少<90%；有效：20%≤治疗后中医症状积分较治疗前减少<50%；无效：治疗后中医症状积分较治疗前减少<20%。除外无效均属有效。②脂肪肝B超下改善情况判断标准为《超声诊断基础与临床检查规范》中对脂肪肝的疗效判定标准：有效为治疗后的肝脏彩色超声积分较治疗前下降≥20%，无效为治疗后彩色超声积分较治疗前下降<20%。以上两条除外无效均属有效。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候疗效比较 治疗前后中医证候改善对照组有效率为69.4%,治疗组有效率为94.4%，治疗组有效率优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后中医证候改善比较

2.2 两组患者治疗前后超声评分比较 治疗前后超声评分比较对照组有效率为72.2%，治疗组有效率为91.7%，治疗组有效率优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后超声评分比较

2.3 两组患者治疗前后血糖比较 治疗前后血糖比较，两组空腹血糖治疗后均较治疗前有所降低(P<0.05)，降低程度两组差异无统计学意义；餐后2小时血糖及糖化血红蛋白治疗后两组均较治疗前有所降低(P<0.05)，且治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后肝功、血脂比较 治疗前后治疗组和对照组AST、ALT均较治疗前有所下降(P<0.05)，两组间差异无统计学意义。两组TC、TG、LDL-C均较治疗前有所降低(P<0.05)，HDL-C较治疗前有所升高(P<0.05)，其中治疗组TC、TG降低优于对照组(P<0.05)，HDL-C升高治疗组优于对照组(P<0.05)，LDL-C降低程度两组差异无统计学意义(见表4)。

表4 两组患者治疗前后血脂比较

3 讨论

NAFLD是一种以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为病理特征，但无过量饮酒史的临床综合征，与胰岛素抵抗及2型糖尿病密切相关。二甲双胍具有减少糖原异生、促进葡萄糖无氧酵解等作用，进而可达到改善胰岛素抵抗的目的[6]。同时研究发现，二甲双胍对肝脏脂肪沉积有改善作用[7]。本研究表明应用二甲双胍联合中药糖异平治疗T2DM合并NAFLD较单用二甲双胍在改善患者中医证候、肝脏超声影像、2 h PG、HbAlc、TC、TG、HDL-C方面均优于对照组(P<0.05)。NAFLD的病因主要是由于饮食不当，过食肥甘厚味，劳逸失度，过逸少劳，或复加情志失畅，上述因素导致肝失疏泄，脾失健运，水液内停，痰浊内生，气滞血瘀，气滞痰浊瘀血互相博结，本病乃成。病理因素主要是痰、湿、瘀。肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅气机。肝的疏泄功能正常，气机顺畅，则气血得行，津液正常输布，痰湿瘀血无从化生。若肝疏泄失职，气机升降失调，则气血津液输布受阻，水饮滞中，化为痰湿，痰湿凝滞，日久成瘀，积滞于肝而发病。肝失疏泄，也能影响脾胃气机的正常升降，进而影响脾胃功能。此外，先天脾胃虚弱或饮食不节亦能损伤脾胃，导致其功能失调。脾胃为仓廪之官，后天之本，能化糟柏、转味而入出者也。脾主升清，胃主降浊，气机不畅，脾胃运化升降失常，则水谷精微不得正常运化及输布全身，清气不升，浊气不降，停滞于中，进一步转化为痰湿、瘀血促进疾病的发生及发展。痰湿瘀既是病理产物，也反过来作为致病因素，促进疾病的发展。脾虚又是目前比较公认的T2DM的重要发病机制之一，因此T2DM合并NAFLD患者多存在脾虚肝郁，痰结血凝之病机。针对该病机组方糖异平肝脾同调、活血化瘀，方中黄芪、山药均可健脾益气，山药肺、脾肾三补既可以助蒸化敷布水津，又可以补先天之本以资助后天之本共为本方之君药。苍术、佩兰、黄连燥湿健脾兼清痰瘀日久之热共为臣药。柴胡疏肝开郁，白芍养血敛阴，柔肝和血。二药合用疏肝气兼养肝血使肝气得平肝郁得解避免木旺克土。葛根，具有升脾中清阳，以恢复脾之运化精微功能，丹参、鬼箭羽、川牛膝活血化瘀药合用加强活血之力度，共为佐使。诸药组合共奏健脾调肝、化痰活血之功效。另外现代药理研究发现，黄芪对改善胰岛素抵抗有较好的疗效，可通过增加胰岛素敏感性，降低血糖[8]。山药中所含粘液蛋白，有降低血糖的作用[9]。苍术具有降血糖作用，另外可以抑制肝糖原的生成[10]。丹参所含有的丹参素对内源性胆固醇合成具有抑制作用，可调节血脂[11]。在治疗期间两组患者均未出现不良反应，研究结果表明糖异平联合二甲双胍治疗T2DM合并NAFLD具有一定优势，进一步研究后具有推广价值。但是本研究样本数受限，有待于进一步大样本研究，及糖异平作用机制研究。