术中肉眼分期cT4b而术后病理分期为pT2/3的结肠癌患者预后分析

王传军，何磊

（安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)胃肠外科，安徽 合肥）

0 引言

结肠癌是常见的消化系统肿瘤[1]。我国结肠癌发病率及死亡率均保持上升趋势，2019年中国癌症统计数据显示，我国结肠癌发病率及死亡率在全部恶性肿瘤中分别居第3、第5位[2]。城市地区远高于农村，且多数病人发现时已是中晚期。目前临床上手术切除仍然是结肠癌的主要治疗措施，若肿瘤侵犯周围组织器官，联合周围组织器官整体切除[3]。肿瘤分期越晚，预后就越差。术后病理分期不仅预示着患者预后，同时为后续的辅助治疗方案提供依据。部分患者术中被评估的T分期与术后组织病理学存在差异，术者在术中观察肿瘤已经侵犯周围组织器官（cT4b），而术后标本组织病理学检查提示仅侵犯固有肌层（pT2）、浆膜下层或无腹膜覆盖的结肠旁组织（pT3）。有研究表明，基于影像学检查的术前临床分期与术后标本的组织病理学检查也存在差异[4-9]。本研究回顾性分析了14例cT4bpT2/3与57例cT4bpT4b的结肠癌患者，探讨发生cT4bpT2/3的相关因素及该类患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年12月我院收治的结肠癌患者71例。纳入标准为：1）经组织病理学确诊为结肠癌且行手术治疗的患者；2）术中均被术者肉眼评估为cT4b期，术后组织病理学T分期为pT2/3/4b；3）术前影像学检查提示未见远处转移；4）术前未行新辅助放化疗。排出标准：1）临床资料不全；2）合并急性肠梗阻、肠穿孔等并发症；3）术后病理提示切缘阳性；4）合并严重的肝肾功能障碍或其他的化疗禁忌症。

1.2 方法

所有患者术后随访3年，生存期3年内的患者以死亡为随访终点。通过电话、门诊及住院复查对患者进行随访，详细记录患者生存状态及复查的各项指标。总生存期为患者手术至死亡时间或随访终点。

1.3 观察指标

1）发生cT4bpT2/3与相应临床病理特征有无相关性：年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤组织学类型、肿瘤分化程度、淋巴结转移情况（pN分期）。2）生存状况：统计所有患者的1年生存率、3年生存率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对所有研究数据进行统计学分析。率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的治疗情况

71例接受根治性切除的结肠癌患者，术中肉眼评估为浸润周围组织器官（cT4b）。术中均采用铂类药物行腹腔灌注化疗，术后4周开始行3至6月的含氟尿嘧啶和铂类药物的全身化疗。术后病理提示14例为cT4bpT2/3，57例为cT4bpT4b。见表1。

表1 cT4bpT2/3与结肠癌临床病理参数的关系（例）

2.2 cT4bpT2/3与临床病理特征的相关性

cT4bpT2/3与年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤组织学类型无关，与肿瘤分化程度和淋巴结转移情况（pN分期）有关（P＜0.05），cT4bpT2/3更多的出现在肿瘤分化程度低、有淋巴结转移的患者。见表1。

2.3 cT4bpT2/3与cT4bpT4b的生存差异至随访终点，14例

cT4bpT2/3患者，死亡4例，生存10例；57例cT4bpT4b患者中死亡22例，生存35例。cT4bpT2/3与cT4bpT4b患者的1年生存率及3年生存率分别为92.9%：87.7%、71.4%：61.4%，差异均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 cT4bpT2/3与cT4bpT4b患者术后的生存比较

3 讨论

结肠癌早期症状不明显，大部分患者确诊时已是中晚期，约20%的患者在确诊时已经发生转移，约50%的患者在病程中会发生转移[10,11]。若肿瘤侵犯周围组织器官，一般建议联合器官整块切除。对于术前影像学检查报告为T4期的结肠癌，在MDT讨论的前提下，可行新辅助化疗后再施行结肠切除术[3]。有研究表明，术前影像学检查对肿瘤的临床分期与术后组织病理学分期存在一定程度的偏倚。导致该偏倚原因的机制尚不明确，有学者认为可能是部分肿瘤组织存在周围反应性增生的非肿瘤组织或非肿瘤转移淋巴结[8]，也有学者认为由于目前组织病理学取材及诊断的过程可能出现遗漏肿瘤微转移的淋巴结，从而导致病理诊断的偏差。本研究中的术中分期依赖术者的主观判断，也可能导致出现这种偏倚。具体机制待进一步研究。

本研究结果显示cT4bpT2/3更多的出现在肿瘤分化程度低、有淋巴结转移的患者。即表明肿瘤分化程度越低、周围淋巴结转移越多，可能越容易引起反应性非肿瘤性增生。这与一项关于胃癌术前临床分期和术后病理分期存在偏倚的研究[8]有类似的结论。同时该研究表明偏高的术前临床分期可能较术后偏早的病理分期更能准确地反映真实预后。

术后组织病理学分期结果对于患者有重要的意义，不但可以预示患者的预后状况，还可以为术后下一步辅助治疗方案提供依据。本研究显示cT4bpT2/3与cT4bpT4b患者有相似的预后，故对于cT4bpT2/3的患者，仅仅依据术后病理分期制定术后的辅助治疗方案可能并不合适，术者在术中评估的分期也值得考虑。而本研究为小样本、回顾性研究，得出的结论证据等级不足，仍需要进一步进行大样本、多中心、前瞻性研究。

综上所述，术中肉眼分期为cT4b而术后病理分期为pT2/3的结肠癌患者（cT4bpT2/3）与术中肉眼分期、术后病理分期均为T4b期患者（cT4bpT4b）的生存期无明显差异。对于术中被评估为T4b的结肠癌患者，即使术后病理提示较低T分期，仍以术中肉眼分期作为制定后续辅助治疗方案的依据。